Abraham Verghese: Die Berührung eines Arztes

Vor einigen Monaten kam eine Vierzigjährige zur Notaufnahme im Krankenhaus in meiner Nähe. Sie war verwirrt. Ihr Blutdruck war besorgniserregend, 230 zu 170. Binnen weniger Minuten erlitt sie Kreislaufstillstand. Sie wurde wiederbelebt, stabilisiert, schnell zu einem CAT-Scanner gleich neben der Notaufnahme gebracht, weil Blutgerinnsel in der Lunge vermutetet wurden. Der Scan zeigte, dass sich in der Lunge keine Gerinnsel befanden, sondern bilaterale, sehbare, fühlbare Brustmasse, Tumore, mit weit ausgedehnten Metastasen im ganzen Körper. Das wirklich Tragische ist, dass ihre Akten zeigen, dass sie in den Jahren davor in vier oder fünf Krankenhäusern untersucht worden war. Vier oder fünf Möglichkeiten, sich die Brustmasse anzuschauen und sie anzufassen, früher einzugreifen, als zu dem Zeitpunkt, als wir sie sahen.

Meine Damen und Herren, diese Geschichte ist nicht ungewöhnlich. Leider kommt das ständig vor. Ich scherze, aber nur halb, wenn ich sage, dass Ihnen im Krankenhaus niemand glauben wird, wenn Sie mit einem fehlenden Glied ankommen, ohne vorherigen CAT-Scan, MRI und orthopädische Konsultation. Ich bin kein Maschinenstürmer. Ich lehre in Stanford. Als Arzt praktiziere ich auf dem neuesten technischen Stand. Aber in den nächsten 17 Minuten möchte ich dafür plädieren, dass, wenn wir die körperliche Untersuchung abkürzen, wenn wir lieber Tests anfordern, als mit dem Patienten reden und ihn untersuchen, wir nicht nur einfache Diagnosemöglichkeiten in einem behandelbaren Frühstadium übersehen, sondern sehr viel mehr als das verlieren. Wir verlieren ein Ritual. Wir verlieren ein transformierendes, transzendentes Ritual, das meiner Meinung nach das Herz der Beziehung zwischen Patient und Arzt ausmacht. Hier bei TED mag es vielleicht Häresie sein, aber ich möchte Ihnen eine der bedeutendsten Innovationen vorstellen, die es meiner Meinung nach in den nächsten zehn Jahren in der Medizin geben wird, und das ist die Kraft der menschlichen Hand -- anfassen, Trost spenden, diagnostizieren und Behandlung in die Wege leiten.

Zunächst möchte ich Ihnen diese Person vorstellen, deren Bild Sie vielleicht erkennen. Das ist Sir Arthur Conan Doyle. Da wir hier in Edinburgh sind: Ich bin großer Fan von ihm. Vielleicht ist Ihnen nicht bekannt, dass Conan Doyle die medizinische Fakultät hier in Edinburgh besuchte. und sein Charakter, Sherlock Holmes von Sir Joseph Bell inspiriert wurde. Bell soll ein außergewöhnlicher Lehrer gewesen sein. Conan Doyle, der über Bell schrieb, berichtet das folgende Vorkommnis zwischen Bell und seinen Studenten.

Stellen Sie sich vor, dass Bell in der Ambulanz sitzt, umringt von seinen Studenten, die Patienten melden sich in der Notaufnahme an, werden registriert und hereingebracht. Da kommt eine Frau mit Kind und Conan Doyle beschreibt folgendes Vorkommnis: Die Frau sagt: "Guten Morgen". Bell fragt: "Wie war Ihre Überfahrt mit der Fähre von Burntisland?" Sie antwortet: "Es war gut." Darauf Bell: "Was ist mit dem zweiten Kind?" "Den habe ich bei meiner Schwester in Leith gelassen." Bell fragt: "Sie haben die Abkürzung über die Inverleith Row genommen, um hier ins Krankenhaus zu kommen?" "Ja, das habe ich", antwortet sie. Bell: "Arbeiten Sie denn immer noch in der Linoleumfabrik?" Sie sagt: "Ja. Das tue ich."

Dann wendet sich Bell an seine Studenten. "Sehen Sie, als sie "Guten Morgen" sagte, habe ich ihren Akzent von Fife erkannt. Die nächste Fähre von Fife geht über Burntisland. Also muss sie die Fähre genommen haben. Sie bemerken, dass der Mantel, den sie dabei hat, dem Kind in ihrer Begleitung zu klein ist, also muss sie die Reise mit zwei begonnen haben, ließ eins jedoch unterwegs zurück. Sie bemerken den Lehm an ihren Schuhen. Diesen roten Lehm gibt es nirgends im Umkreis von 150 km um Edinburgh, außer im botanischen Garten. Deshalb muss sie die Abkürzung über Inverleith Row genommen haben, um hierher zu kommen. Schließlich hat sie Dermatitis an den Fingern ihrer rechten Hand, eine Dermatitis, die es nur bei den Arbeitern der Linoleumfabrik in Burntisland gibt." Wenn Bell nun den Patienten auszieht und anfängt zu untersuchen, können Sie sich vorstellen, was er alles erkennen würde. Als Lehrer der Medizin, als Student, inspirierte mich diese Geschichte sehr.

Vielleicht ist Ihnen nicht klar, dass unsere Fähigkeit, den Körper einfach von Innen anzuschauen mit unseren Sinnen, recht jung ist. Auf dem Bild, das ich Ihnen hier zeige, ist Leopold Auenbrugger, der im späten 18. Jahrhundert die Perkussion entdeckte. Die Geschichte besagt, dass Leopold Auenbrugger Sohn eines Schankwirtes war. Sein Vater ging häufig in den Keller und klopfte an die Weinfässer um zu bestimmen, wie viel noch vorhanden war, oder ob neuer bestellt werden musste. Als Auenbrugger Arzt wurde, fing er an, genau dasselbe zu tun. Er fing an, die Brust seiner Patienten abzuklopfen, ihren Unterleib. Im Grund alles, was wir über Perkussion wissen, man kann sie sich als den damaligen Ultraschall vorstellen -- Organvergrößerung, Flüssigkeitsansammlungen in Herz und Lunge Veränderungen im Unterleib -- all das beschrieb er in diesem wundervollen Manuskript "Inventum Novum", "neue Erfindung", das im Dunkeln verschwunden wäre, wenn nicht dieser Arzt, Corvisart, der berühmte französische Arzt -- berühmt nur, weil er der Arzt dieses Herren war, -- die Arbeit popularisierte und wieder einführte.

Ein oder zwei Jahre später erfand Laennec das Stethoskop. Angeblich sei Laennec die Straßen von Paris entlang spaziert und hätte zwei Kinder mit einem Stock spielen gesehen. Eins kratzte am einen Ende des Stocks, das andere lauschte am anderen Ende. Laennec dachte, das wäre doch eine wunderbare Art, die Brust oder den Unterleib mit einem Gerät, das er Zylinder nannte, abzuhören. Später benannte er es in Stethoskop um. So entstanden das Stethoskop und die Auskultation. Innerhalb von ein paar Jahren im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert löste plötzlich der Arzt, der versuchte, eine Diagnose zu stellen, den Barbier ab.

Wenn Sie sich erinnern, ging man vor dieser Zeit, bei allen möglichen Leiden zum Barbier, der auch als Chirurg fungierte, der Sie schröpfen, zur Ader lassen, Ihren Darm entleeren würde. Wenn Sie wollten, bekamen Sie obendrein noch einen Haarschnitt -- seitlich kurz, hinten lang -- und den Zahn gezogen, wo Sie gerade hier sind. Er versuchte gar nicht, eine Diagnose zu stellen. Vielleicht wissen einige von Ihnen, dass der rot-weiß gestreifte Barberpole, Insignie der Barbiere, die Blutverbände des Barbierchirurgen und die Behälter an den Enden die Töpfe symbolisieren, in den das Blut aufgefangen wurde. Aber die Ankunft von Auskultation und Perkussion stellten einen Umbruch dar, den Moment, als Ärzte anfingen in den Körper hineinzuschauen.

Meiner Meinung nach bezeichnet dieses Bild den Gipfel, den Höhepunkt, dieser klinischen Ära. Das ist ein sehr berühmtes Bild: "The Doctor" von Luke Fildes. Luke Fildes wurde von Tate beauftragt, dieses Bild anzufertigen, der dann die Tate Gallery gründete. Tate bat Fildes um ein Bild von gesellschaftlicher Bedeutung. Interessant ist, dass Fildes diese Thema wählte. Fildes ältester Sohn, Philip, starb mit 9 Jahren an Heiligabend nach kurzer Krankheit. Fildes war so angetan von dem Arzt, der für zwei, drei Nächte am Bett des Jungen wachte, dass er sich entschloss, den Arzt in unserer Zeit zu malen -- fast als Tribut an diesen Arzt. Folglich ist das Gemälde "The Doctor" sehr berühmt. In vielen Ländern war es auf Briefmarken und Kalendern. Ich frage mich oft, was Fildes getan hätte, wenn man ihn gebeten hätte, das Bild in der modernen Zeit zu malen, im Jahr 2011. Hätte er den Patienten mit einem Computerbildschirm ersetzt?

Im Silicon Valley hatte ich Ärger bekommen, als ich sagte, dass der Patient in seinem Bett beinahe ein Icon geworden ist für den echten Patienten im Computer. Auch prägte ich einen Begriff für diese Computereinheit. Ich nenne sie den iPatient. Der iPatient wird überall in Amerika wunderbar versorgt. Der echte Patient fragt sich oft, wo sie denn alle sind. Wann kommen sie und erklären, was mit mir los ist? Wer ist verantwortlich? Zwischen der Wahrnehmung des Patienten und der der Ärzte im Hinblick auf die bestmögliche medizinische Versorgung besteht ein echter Widerspruch.

Auf diesem Bild sehen Sie, wie Patientenrunden aussahen, als ich noch in der Ausbildung war. Der Patient war im Mittelpunkt. Wir gingen von Bett zu Bett. Die Verantwortung lag beim behandelnden Arzt. Heute sehen Patientenrunden zu oft so aus: Die Besprechung findet in einem Raum weit weg vom Patienten statt. Die Diskussion dreht sich um Computerbilder, Daten. Das wichtigste, der Patient, fehlt jedoch.

Ich möchte zwei Anekdoten mit Ihnen teilen, die bei mir dieses Denken beeinflusst haben. Eine hat mit einer Freundin zu tun, die Brustkrebs hatte. Bei ihr wurde ein kleiner Tumor in der Brust entdeckt - sie hatte ihre Lumpektomie, wo ich damals wohnte. Damals lebte ich in Texas. Sie verbrachte danach viel Zeit mit der Suche nach der besten Krebsklinik der Welt für ihre Nachsorge. Sie fand einen Ort, entschied sich und machte sich auf den Weg. Deshalb war ich überrascht, als ich sie ein paar Monate später wieder in unserer Stadt traf, wo sie von ihrem privaten Onkologen betreut wurde.

Ich wollte es wissen und fragte sie: "Warum bist du hierher zurückgekommen?" Sie wollte es zuerst nicht sagen. Sie sagte: "Das Krebszentrum war wundervoll. Eine schöne Anlage, ein riesiges Atrium, Parkservice, ein Piano, das von allein spielt, ein Concierge, der mich überall hin brachte. "Aber", fuhr sie fort, "sie fasten meine Brüste nicht an." Nun, Sie und ich könnten dagegen halten, dass dazu wahrscheinlich keine Notwenigkeit bestand. Sie hatten sie in und auswendig gescannt. Sie verstanden ihren Brustkrebs auf Molekularebene; sie brauchten ihre Brüste nicht anzufassen.

Aber ihr war das sehr wichtig. Wichtig genug, dass sie sich dazu entschloss, die Nachsorge von ihrem privaten Onkologen zu erhalten, der immer, wenn sie zu ihm ging, beide Brüste, einschließlich axillarem Ausläufer, ihre Achseln vorsichtig untersuchte, ihren Zervikalbereich, ihre Leistengegend. Er führte eine gründliche Untersuchung durch. Für sie war das die Art Aufmerksamkeit, die sie brauchte. Diese Anekdote beeinflusste mich.

Auch eine andere Erfahrung, die ich in Texas machte, bevor ich nach Stanford ging, beeinflusste mich. Ich hatte einen Ruf für mein Interesse an Patienten mit chronischer Müdigkeit. Diesen Ruf würden Sie nicht Ihrem schlimmsten Feind wünschen. Ich sage das, weil diese Patienten schwierig sind. Oft wurden sie von ihren Familien zurückgestoßen, hatten schlechte Erfahrungen mit der medizinischen Versorgung und sind darauf vorbereitet, dass auch Sie sich sich in die lange Liste derer einreihen, die die Patienten enttäuschen. Bereits bei meinem ersten Patienten wurde mir klar, dass ich diesen überaus komplizierten Patienten mit all den Akten, die sie herbei schleppten, und 45 Minuten Zeit für eine erste Visite nicht gerecht werden konnte. Das war völlig unmöglich. Der Versuch würde sie nur enttäuschen.

So hatte ich die Idee zu dieser Methode, nach der ich den Patienten einlud mir für die gesamte Dauer der ersten Visite seine Geschichte zu erzählen. Es ist bekannt, dass der Durchschnittsarzt in Amerika seinen Patienten nach 14 Sekunden unterbricht. Wenn ich je in den Himmel komme, dann weil ich 45 Minuten nach still hielt und meinen Patienten nicht unterbrach. Für zwei Wochen später setzte ich dann die physische Untersuchung an. Als der Patient erschien, konnte ich ihn gründlich untersuchen, weil ich sonst nichts mehr zu tun brauchte. Ich denke gern von mir, dass ich gründlich untersuche. Da nun aber die gesamte Visite für die physische Untersuchung reserviert war, konnte ich besonders gründlich sein.

Ich erinnere mich gut daran, dass der erste Patient in diesem Bereich weiter erzählen wollte während der Sitzung für die physische Untersuchung. Ich fing mit meinem Ritual an. Zuerst fühle ich immer den Puls. Dann untersuche ich die Hände, das Nagelbett, meine Hand gleitet über den Epitrochleärknoten, und ich war in meinem Ritual. Als mein Ritual anfing, wurde dieser redselige Patient allmählich still. Ich erinnere mich an das unheimliche Gefühl, dass der Patient und ich in ein primitives Ritual zurückgefallenen waren, wo ich meine Rolle hatte und er seine. Als ich fertig war, sagte mir der Patient mit ein bisschen Ehrfurcht: "So bin ich noch nie untersucht worden." Wenn das wahr ist, verurteilt er damit aufrichtig unser Gesundheitswesen, weil der Patient auch anderswo untersucht worden war.

Ich erzählte dem Patienten, nachdem er sich angezogen hatte, die Standardsachen, die er bereits gehört haben musste, also: "Sie bilden sich das nicht ein. Das passiert wirklich. Die gute Nachricht: kein Krebs, keine Tuberkulose. Es ist nicht Kokzidioidomykose oder eine andere obskure Pilzinfektion. Die schlechte Nachricht: Die genaue Ursache kennen wir nicht. Sehen Sie? Das können Sie tun, das können wir tun." Ich erklärte alle Standardbehandlungsmöglichkeiten, die der Patient auch woanders gehört hatte.

Ich habe immer daran geglaubt, dass wenn mein Patient die Suche nach dem magischen Doktor, der magischen Behandlung aufgeben und sich mit mir zum Wohlbefinden auf machen würde, dann weil ich durch die Untersuchung das Recht erworben hatte, ihm diese Dinge zu sagen. Etwas Wichtiges ist bei diesem Austausch geschehen. Ich erzählte meinen Kollegen in der Anthropologie in Stanford davon und erzählte ihnen dieselbe Geschichte. Sie sagten mir sofort, dass ich ein klassisches Ritual beschrieben hätte. Und mit ihrer Hilfe verstand ich, dass es bei Ritualen um Transformation ging.

Zum Beispiel heiraten wir, mit viel Pomp, Zeremonie und zu hohen Kosten, um unseren Abschied von einem Leben von Alleinsein, Elend und Einsamkeit hin zu einem Leben im ewigen Glück zu signalisieren. Ich weiß nicht genau, warum Sie lachen. Das war die ursprüngliche Absicht, oder? Wir signalisieren die Übergabe von Macht mit Ritualen. Wir signalisieren das Ende eines Lebens mit Ritualen. Rituale sind unglaublich wichtig. Bei ihnen geht es um Transformation. Ich möchte Ihnen zu Bedenken geben, dass ein Ritual, bei dem eine Person mit einer anderen zusammen kommt, ihr Dinge erzählt, die sie nicht einmal ihrem Priester oder Rabbi erzählen würde, und - das ist unglaublich - sich dazu noch auszieht und Berührung erlaubt, dann würde ich behaupten, dass dieses Ritual außerordentlich wichtig ist. Und wenn Sie dieses Ritual abkürzen indem Sie den Patienten nicht ausziehen, ihn mit dem Stethoskop über dem Nachthemd abhören, keine vollständige Untersuchung durchführen, übergehen Sie die Möglichkeit, die Beziehung zwischen Arzt und Patient besiegeln.

Ich bin Schriftsteller und möchte schließen, indem ich Ihnen eine Passage vorlese, die sehr viel mit dieser Szene hier zu tun hat. Ich bin Spezialist für übertragbare Krankheiten und in den frühen Tagen von HIV, bevor wir unsere Medikation hatten, wohnte ich vielen solcher Szenen bei. Ich erinnere mich, dass ich an jedem Totenbett, das ich besuchte, ob im Krankenhaus oder zu Hause ein Gefühl des Versagens spürte -- das Gefühl, dass ich nicht wüsste, was ich sagen sollte, Ich weiß nicht, was ich sagen kann, Ich weiß nicht, was ich tun soll. Aus diesem Gefühl des Versagens heraus, erinnere ich mich, würde ich immer den Patienten untersuchen. Ich würde seine Augenlider herab ziehen. Ich würde mir die Zunge ansehen. Ich würde den Brustkorb abklopfen, mir das Herz anhören. Ich würde den Unterleib fühlen. Ich kann mich an so viele Patienten erinnern, ihre Namen liegen mir noch auf der Zunge ihre Gesichter stehen noch ganz klar vor mir. Ich erinnere mich an so viele riesige, ausgehölte, verfolgte Augen, die bei diesem Ritual zu mir aufschauten. Am nächsten Tag würde ich kommen und es wieder tun.

Ich möchte Ihnen zum Abschluss von diesem Patienten vorlesen. "Ich erinnere mich an einen Patienten, der zu dieser Zeit nicht mehr als ein Skelett war, umhüllt von schrumpfender Haut, zum Sprechen nicht mehr fähig, sein Mund von Candida verkrustet, die der gewöhnlichen Medikation widerstand Als er mich erblickte, in was seine letzten Stunden auf dieser Erde sein sollten, bewegten sich seine Hände wie in Zeitlupe. Ich fragte mich, was er vorhatte, seine Stöckchenfinger machten ihren Weg zu seinem Hemd, er fummelte an seinen Knöpfen. Ich erkannte, dass er mir seinen mageren Brustkorb zeigen wollte. Es war ein Angebot, eine Einladung. Ich lehnte nicht ab.

Ich klopfte ab, ich tastete ab, ich hörte den Brustkorb ab. Ich glaube, dass er genau wusste, dass es für mich ebenso wichtig war wie für ihn notwendig. Wir konnten dieses Ritual nicht auslassen, bei dem es nicht darum ging, dass wir ein Rasseln in der Lunge oder den Galopprhythmus des Herzens bei Herzversagen feststellen wollten. Nein, bei diesem Ritual ging es um die eine Botschaft, die Ärzte ihren Patienten offenbaren müssen. Obwohl es, Gott weiß, so scheint, als hätten wir uns in unserer Hybris kürzlich davon entfernt. Anscheinend haben wir vergessen -- ganz so, als hätten wir uns bei der Explosion des Wissens, das gesamte menschliche Genom aufgeschlüsselt zu unseren Füßen, in Unaufmerksamkeit eingelullt, und vergessen, dass das läuternde Ritual des Arztes, für den Patienten notwendig ist -- vergessen, dass das Ritual Bedeutung und eine einzige Botschaft für den Patienten hat.

Diese Botschaft, die ich damals nicht voll verstand, selbst, als ich sie mitteilte, und die ich nun besser verstehe, ist: Ich werde immer und immer hier sein. Ich werde das mit dir durchstehen. Ich werde dich niemals aufgeben. Ich werde bis zum Ende bei dir sein."

Ich danke Ihnen.

(Applaus)