Abraham Verghese: En læges berøring

For et par måneder siden kom en nogen og 40 år gammel kvinde på skadestuen på et hospital tæt på, hvor jeg bor, og hun blev bragt forvirret ind. Hendes blodtryk var en alarmerende 230 over 170. Inden for få minutter fik hun hjertestop. Hun blev genoplivet, stabiliseret, kom hurtigt til en CAT scanning lige ved siden af skadestuen, fordi de frygtede blodpropper i lungen. Og CAT scanningen viste ingen blodpropper i lungen, men den viste bilaterale, synlige, følbare knuder i brystet, brysttumorer, der havde metastaseret stort set til hele kroppen. Og den virkelige tragedie var, hvis man gennemgår hendes journaler, var hun blevet tilset i fire eller fem andre sundhedsinstitutioner i de forgangne to år. Fire eller fem muligheder for at se knuderne i brystet, mærke brystmassen, gribe ind på et tidligere stadie, end da vi så hende.

Mine damer og herrer, det er ikke en usædvanlig historie. Desværre sker det hele tiden. Jeg spøger med, men kun halvt, at hvis man kommer til et af vores hospitaler uden et lem, vil ingen tro dig, før de får en CAT eller MRI scanning eller ortopædisk konsultation. Jeg er ikke maskinstormer. Jeg underviser på Stanford. Jeg er en læge, der praktiserer med banebrydende teknologi. Men jeg vil gerne argumentere for i de næste 17 minutter, at når vi skærer den fysiske undersøgelse væk, når vi læner mod at bestille prøver i stedet for at tale til og undersøge patienten, vil vi ikke kun overse simple diagnoser, der kan diagnosticeres på et tidligt stadie, hvor det kan behandles, vi mister meget mere end det. Vi mister et ritual. Vi mister et ritual, som jeg mener er omdannende, transcendent og i hjertet af patient-læge-forholdet. Det kan muligvis være kætteri at sige dette på TED, men jeg vil gerne introducere jer for den vigtigste opfindelse, synes jeg, i medicin i de næste 10 år, og det er den menneskelige hånds magt -- at berøre, trøste, diagnosticere og sørge for behandling.

Jeg vil gerne introducere jer for denne person, hvis billede I måske genkender. Dette er Sir Arthur Conan Doyle. Da vi er i Edinburg, er jeg en stor fan af Conan Doyle. I ved måske ikke, at Conan Doyle studerede medicin her i Edinburgh, og hans karakter, Sherlock Holmes, var inspireret af Sir Joseph Bell. Joseph Bell var en usædvanlig lærer på alle måder. Og Conan Doyle, skrivende om Bell, beskrev den følgende udveksling mellem Bell og hans studerende.

Forestil jer Bell siddende i ambulatoriet, studerende rundt om ham, patienter, der skriver sig ind på skadestuen og bliver registrerede og bragt ind. En kvinde kommer ind med et barn, og Conan Doyle beskriver den følgende udveksling. Kvinden siger, "Godmorgen." Bell siger, "Hvordan var turen med færgen fra Burntisland?" Hun siger, "Den var god." Og han siger, "Hvad gjorde du med det andet barn?" Hun siger, "Jeg gav ham til min søster på Leith." Og han siger, "Og tog du genvejen ned af Inverleith Row for at komme til sygehuset?" Hun siger, "Det gjorde jeg." Og han siger, "Arbejder du stadig på linoleumsfabrikken?" Og hun siger, "Det gør jeg."

Og Bell starter med at forklare for sine studerende. Han siger, "Ser I, da hun sagde, 'Godmorgen,' anede jeg hendes Fife-accent. Og den nærmeste færge fra Fife afgår fra Burnisland. Og derfor måtte hun have taget færgen over. Læg mærke til, at jakken, hun bærer, er for lille til barnet, der er med hende, og derfor begyndte hun turen med to børn, men afleverede det ene på vejen. Læg mærke til leret på hendes skosåler. Den slags rødt ler findes ikke inden for hundrede mil fra Edinburgh, bortset fra i botanisk have. Og derfor skød hun genvej ned ad Inverleith Row for at komme her. Og endelig har hun hudbetændelse på hendes højre hånds fingre, en betændelse, der er unik for linoleumfabriksarbejderne i Burnisland." Og da Bell får afklædt patienten, begynder at undersøge patienten, kan man kun forestille sig, hvor meget mere han ville udlede. Og som lærer i medicin og studerende selv blev jeg inspireret af den historie.

Men I ved måske ikke, at vores evne til at se ind i kroppen på denne simple måde med vores sanser er ret ny. Billedet, jeg viser jer, er af Leopold Auenbrugger, der sidst i 1800-tallet opdagede percussion. Historien går, at Leopold Auenbrugger var søn af en krofatter. Hans far plejede at gå ned i kælderen for at banke på vintøndernes sider og bestemme, hvor meget vin, der var tilbage, og om der skulle bestilles mere. Så da Auenbrugger blev læge, begyndte han at gøre det samme. Han begyndte at banke på sine patienters bryst, på deres maver. Stort set alt vi kender til percussion, som man kan kalde den tids ultralyd -- organforstørrelse, væske om hjertet, væske i lungerne, forandringer i maven -- alt dette beskriver han i dette manuskript "Inventum Novum," "Ny Opfindelse," som ville være gået i glemmebogen, hvis ikke for denne læge, Corvisart, en kendt fransk læge -- kun kendt, fordi han var læge for denne herre -- Corvisart genpopulariserede og genintroducerede værket.

Det blev fulgt op et år eller to senere af Laennecs opdagelse af stetoskopet. Laennec, siges det, spadserede i Paris' gader og så to børn lege med en pind. Det ene kradsede på pindens ende, et andet barn lyttede i den anden ende. Og Laennec tænkte, dette ville være en skøn måde at lytte til brystet eller bugen ved at bruge, hvad han kaldte "cylinderen." Senere omdøbte han det stetoskopet. Sådan blev stetoskopet og auskultation født. Så i løbet af få år i slutningen af 1800-, starten af 1900-tallet, lige pludselig, var barberkirurgen blevet skubbet til side af lægen, der forsøgte at stille en diagnose.

Husk på, at før den tid, uanset hvad man fejlede, gik man til barberkirurgen, der endte med at tappe en, bløde en, rense en. Og, åh ja, hvis man ønskede det, ville han klippe en -- kort i siderne, lang i nakken -- og trække en tand ud, nu han var i gang. Han forsøgte ikke at diagnosticere. Nogle af jer ved måske endda, at barberpælen, de røde og hvide striber, repræsenterer barberkirurgens blodige bandager, og beholderne i hver ende repræsenterer potterne, hvori blodet blev opsamlet. Men auskultations og percussions ankomst repræsenterede et skift, et øjeblik, hvor læger begyndte at se ind i kroppen.

Og lige præcis dette maleri, synes jer, repræsenterer toppen af den kliniske æra. Dette er et meget kendt maleri: "Doktoren" af Luke Fildes. Luke Fildes blev bestilt til at male dette af Tate, som etablerede Tate Gallery. Tate bad Fildes male et maleri med social vigtighed. Og det er interessant, at Fildes valgte dette emne. Fildes' ældste søn, Philip, døde i en alder af ni juleaften efter en kort sygdom. Og Fildes blev så rørt over lægen, der holdt vagt ved sengen i to, tre nætter, at han besluttede, at han ville forsøge at afbilde vor tids læge -- næsten en hyldest til denne læge. Og derfor maleriet "Doktoren," et meget kendt maleri. Det har været på kalendere, frimærker i mange lande. Jeg har ofte tænkt, hvad ville Fildes havde gjort, var han blevet bedt male dette maleri i den moderne æra, i år 2011? Ville han have indsat en computerskærm, hvor patienten havde været?

Jeg er kommet i problemer i Silicon Valley for at sige, at patienten i sengen næsten er blevet et ikon for den virkelige patient, der er i computeren. Jeg har faktisk fundet på et ord for det væsen i computeren. Jeg kalder det iPatienten. iPatienten bliver sørget godt for over hele Amerika. Den virkelige patient tænker tit, hvor er alle? Hvornår kommer de og forklarer mig tingenes tilstand? Hvem fører an? Der er stor forskel på patientens opfattelse og vores egen opfattelse som læger af den bedste medicinske behandling.

Jeg vil gerne vise jer et billede af, hvordan stuegang så ud, da jeg var under uddannelse. Fokus var på patienten. Vi gik fra seng til seng. Den ledende overlæge førte an. Alt for ofte nu om dage ser stuegang meget ud som dette, hvor diskussionen finder sted i et rum langt fra patienten. Diskussionen handler om billeder på en computer, data. Og det ene vigtige element, der mangler, er patienten.

Jeg er blevet påvirket til denne tankegang af to anekdoter, som jeg gerne vil dele med jer. En handler om en ven, der havde brystkræft, fik opdaget en lille brystkræft -- fik lumpektomi i byen, hvor jeg boede. Dette er, da jeg var i Texas. Hun brugte så en masse tid på at undersøge, hvilket der var det bedste kræftcenter i verden at få hendes efterbehandling. Hun fandt stedet og valgte at tage derhen. Hvilket er derfor, jeg blev overrasket få måneder efter over at se hende tilbage i byen og modtage hendes efterbehandling hos hendes private onkolog.

Jeg pressede og spurgte hende, "Hvorfor kom du tilbage og får din behandling her?" Hun ville helst ikke fortælle mig det. Hun sagde, "Kræftcenteret var skønt. Det havde et smukt anlæg, kæmpe atrium, parkeringsservice, et piano, der selv spillede, en concierge, der tog dig rundt fra her til der. Men," sagde hun, "men de rørte ikke mine bryster." Nu kan vi argumentere for, at de nok ikke behøvede at røre hendes bryster. De fik hende scannet på alle ledder. De forstod hendes brystkræft på det molekylære niveau; de havde intet behov for at røre hendes bryster.

Men for hende betød det meget. Det var nok for hende til at foretage beslutningen at få sin efterbehandling hos hendes egen onkolog, der, hver gang hun kom, undersøgte begge bryster og armhuler, undersøgte hendes lymfeknuder grundigt, undersøgte hendes livmoderhals- og lyskeregioner, foretog en grundig undersøgelse. Og for hende, var det en slags opmærksomhed, som hun behøvede. Jeg blev meget påvirket af den anekdote.

Jeg blev også påvirket af en anden oplevelse, jeg havde, igen, da jeg var i Texas, før jeg flyttede til Stanford. Jeg havde et ry for at være interesseret i patienter med kronisk træthed. Dette er ikke et ry man ville ønske for sin værste fjende. Det siger jeg, fordi disse er svære patienter. De er ofte blevet afvist af deres familier, har haft dårlige erfaringer med sundhedsvæsnet, og de kommer til en fuldt forberedt på, at man kan komme på listen over folk, der snart vil skuffe dem. Jeg lærte allerede fra min første patient, at jeg ikke kunne yde retfærdighed for denne meget komplicerede patient med alle de journaler, de bragte ved et nyt patientbesøg på 45 minutter. På ingen måde. Hvis jeg forsøgte, ville jeg skuffe dem.

Så jeg prøvede denne metode, hvor jeg bad patienten fortælle mig historien i hele deres første besøg, og jeg prøvede ikke at afbryde dem. Vi ved, den gennemsnitlige amerikanske læge afbryder deres patient inden 14 sekunder. Hvis jeg skulle komme i Himlen, bliver det, fordi jeg holdt min mund i 45 minutter og ikke afbrød min patient. Så planlagde jeg den fysiske undersøgelse to uger senere, og da patienten kom for undersøgelsen, kunne jeg foretage en grundig fysisk undersøgelse, fordi jeg intet andet havde at gøre. Jeg synes selv, jeg foretager grundige undersøgelser, men fordi hele besøget nu handlede om den fysiske, kunne jeg foretage en usædvanlig grundig undersøgelse.

Jeg husker min allerførste patient i den serie, blev ved med at fortælle mig mere historie under, hvad skulle have været besøget for den fysiske undersøgelse. Jeg begyndte mit ritual. Jeg begynder altid med pulsen, så undersøger jeg hænderne, så på neglelejerne, så fører jeg hånden op til epitroklærkirtlen, og jeg var i gang med mit ritual. Og da mit ritual begyndte, begyndte denne meget talende patient at tie stille. Jeg mindes at have en sælsom fornemmelse, at patienten og jeg var gledet tilbage i et primitivt ritual, i hvilket jeg havde en rolle og patienten havde en rolle. Da jeg var færdig, sagde patienten til mig med ærefrygt, "Jeg er aldrig blevet undersøgt sådan før." Hvis det var sandt, er det en sand fordømmelse af vores sundhedssystem, fordi de var blevet tilset andre steder.

Jeg gik da videre til at fortælle patienten, da patienten var blevet påklædt, standardtingene, som personen må have hørt i andre institutioner, hvilket er, "Dette er ikke i dit hoved. Det er virkeligt. Det gode er, det er ikke kræft, det er ikke tuberkulose, det er ikke coccidioidomycosis eller en underlig svampeinfektion. Det dårlige er, vi ved ikke præcis, hvad forårsager dette, men nu skal du høre, hvad du skal gøre, hvad vi skal gøre." Jeg ville lægge alle standard- behandlingsmulighederne ud, som patienten havde hørt andre steder.

Og jeg følte altid, at hvis min patient opgav søgningen efter den magiske læge eller behandling og begyndte med mig på en kurs mod velvære, var det, fordi jeg havde fortjent retten til at fortælle dem disse ting i kraft af undersøgelse. Noget vigtigt var kommet frem i udvekslingen. Jeg tog dette til mine kolleger på Stanford i antropologi og fortalte dem den samme historie. De fortalte mig straks, "Jamen, du beskriver et klassisk ritual." De hjalp mig med at forstå, at ritualer handler om forvandling.

Vi gifter os, for eksempel, med pomp og ceremoni og udgifter for at markere vores udtræden af et liv i ensomhed og ulykkelighed til et af evig lyksalighed. Jeg ved ikke, hvorfor I ler. Det var det oprindelige formål, ikke sandt? Vi markerer overgivelse af magt med ritualer. Vi markerer, at et liv er forbi, med ritualer. Ritualer er frygteligt vigtige. De handler alle om forvandlinger. Jeg vil sige jer, at ritualet, hvor en person kommer til en anden og fortæller dem ting, som de ikke ville fortælle deres præst eller rabbi, og så, utroligt nok derudover, afklæder og tillader berøring -- jeg vil sige jer, at det er et ritual af stor vigtighed. Og forkorter man det ritual ved ikke at afklæde patienten, ved at lytte med sit stetoskop uden på natkjolen, ved ikke at foretage en fuld undersøgelse, har man forspildt muligheden til at forsegle patient-læge-forholdet.

Jeg er forfatter, og jeg vil afslutte med at læse en kort tekst, jeg skrev, som omhandler dette scenarie. Jeg er infektionsspeciallæge, og i HIVens tidlige dage, før vi havde vores medikamenter, overværede jeg så mange lignende forløb. Jeg husker, hver gang jeg gik til en patients dødsleje på hospitalet eller i hjemmet, husker jeg følelsen af fiasko -- følelsen af, jeg ved ikke, hvad jeg skal sige; Jeg ved ikke, hvad jeg kan sige; jeg ved ikke, hvad jeg bør gøre. Ud af den følelse af fiasko, husker jeg, jeg altid ville undersøge patienten. Jeg ville trække øjenlågene ned. Jeg ville se på tungen. Jeg ville banke på brystet, lytte til hjertet. Jeg ville føle maven. Jeg husker så mange patienter, deres navne stadig levende på min tunge, deres ansigter stadig tydelige. Jeg husker så mange enorme, udhulede, hjemsøgte øjne, der stirrede på mig, mens jeg udførte dette ritual. Den næste dag ville jeg komme og gøre det igen.

Jeg vil gerne læse denne afsluttende passage om en patient. "Jeg husker en patient, som på det tidspunkt blot var et skelet omsluttet af skrumpende hud, ude af stand til at tale, hans mund skorpet af trøske, der var resistent over for normal medicin. Da han så mig, i hvad der skulle blive hans sidste timer på denne jord, bevægede hans hænder sig som i slowmotion. Og som jeg funderede over, hvad han ville, nåede hans tændstikfingre op til hans pyjamasskjorte, fumlende med knapperne. Jeg indså, at han ville vise sit pilekurvsbryst til mig. Det var et tilbud, en invitation. Jeg afslog ikke.

Jeg bankede, palperede, lyttede til brystet. Jeg tænker, han vel må have vidst dengang, at det var vigtigt for mig, som det var nødvendigt for ham. Ingen af os kunne undvære dette ritual, som intet havde at gøre med at finde rallen i lungen eller finde galloprytmen ved hjertesvigt. Nej, dette ritual handlede om den ene besked, som læger behøver at viderebringe til deres patienter. Selvom, ved Gud, på det seneste i vores hybris, lader vi til at være drevet væk. Vi lader til at have glemt -- som med videnseksplosionen, hele menneskegenomet kortlagt for vores fødder, bliver vi lullet ind i uopmærksomhed, glemmer, at ritualet er rensende for lægen, nødvendig for patienten -- glemmer, at ritualet har betydning og en enestående besked at bringe til patienten.

Og beskeden, som jeg ikke fuldt forstod dengang, selv mens jeg leverede den, og som jeg forstår bedre nu, er denne: Jeg vil altid, altid, altid være der. Jeg vil hjælpe dig gennem dette. Jeg vil aldrig forlade dig. Jeg er hos dig til det sidste."

Mange tak.

(Bifald)