Elliot Krane: Záhada chronické bolesti

Jsem pediatr a anesteziolog živím se tedy uspáváním dětí. (smích) Také přednáším na vysoké škole, publikum tedy uspávám zadarmo. (smích) Nejvíce se ovšem věnuji léčbě bolesti v Dětské nemocnici Lucile Packardové v kalifornském Stanfordu. Na základě své 20 až 25 let dlouhé praxe vám dnes chci říct, že bolest je nemoc.

Obvykle považujeme bolest za příznak nějaké nemoci. Většinou tomu tak opravdu je. Je to příznak nádoru, infekce, zánětu, nebo důsledek operace. Ale zhruba v 10 procentech případů kdy se pacient z nemoci zotaví, bolest přetrvá. Trvá měsíce, mnohdy i roky. Když k tomu dojde, stává se bolest sama nemocí. Ještě než vám povím, jak k tomu asi dochází a co se s tím dá dělat, chci vám ukázat, jak se cítí mí pacienti. Představte si, že vás šimrám na ruce tímto pírkem, tak jako teď sebe. Teď si představte, že se vás dotýkám tímhle. Neodcházejte, prosím. (smích) Úplně jiný pocit. Ptáte se, jak to souvisí s chronickou bolestí? Zkuste si teď představit obojí najednou. Představte si, jaké by to bylo, kdybych se vás dotýkal tímto pírkem, ale mozek vám říkal, že cítíte tohle. Přesně to cítí pacienti trpící chronickou bolestí. Nebo si představte něco ještě horšího. Představte si, že lechtám tímto pírkem vaše dítě a mozek mu říká, že držím tenhle hořák.

Přesně tohle prožívala má pacientka Chandler, kterou vidíte na fotografii. Jak vidíte, je to krásná, mladá žena. Když jsem ji poznal, bylo jí 16 let a chtěla se stát profesionální tanečnicí. Během jedné taneční zkoušky upadla na ruku a poranila si zápěstí. Teď si asi podobně jako ona říkáte, že výron zápěstí nepředstavuje zásadní životní zlom. Stačí stáhnout ruku elastickým obvazem, týden, dva polykat Ibuprofeny a tím to hasne. V případě Chandler to však byl teprve začátek. Takhle vypadala její ruka tři měsíce po zranění, kdy přišla na kliniku. Jak vidíte, nemá normální barvu, je nafialovělá. Na dotek byla mrtvolně studená. Svaly byly ztuhlé - dystonické, jak říkáme my. Bolest se jí šířila ze zápěstí do dlaně až ke konečkům prstů a od zápěstí k lokti, skoro až k rameni.

Nejhorší ale nebyla spontánní celodenní bolest. Nejhorší bylo, že trpěla alodynií, což je odborný název jevu, který jsem demonstroval na příkladu s pírkem a hořákem. I ten nejjemnější dotek, dotek ruky, nebo dokonce jen dotek rukávu, či oděvu jí působil nesnesitelnou pálivou bolest.

Jak se může nervový systém takhle zbláznit? Jak je možné, že nervový systém špatně vyhodnotí neškodný podnět jako je dotek ruky a přemění to v tak nepříjemný pocit jako je dotyk plamene? Zřejmě si představujete nervový systém jako domácí rozvody. Ve zdech vašeho domu vedou kabely od vypínače ke svorkové skříni na stropě a ze svorkové skříně k žárovce. Když zmáčknete vypínač, světlo se rozsvítí. Když ho zmáčknete znovu, světlo zhasne. Takhle si lidé většinou představují nervový systém. Když se praštíte kladivem do palce, kabely v ruce, kterým říkáme nervy, přenesou informaci do svorkové skříně v míše, odkud nové kabely-nervy přenesou informaci až do mozku a vy si uvědomíte, že vás bolí palec.

Lidské tělo je ale pochopitelně ve skutečnosti mnohem složitější. Mícha nefunguje jako svorková skříň, která prostě spojuje jeden nerv s dalším předáváním hnědých balíčků s chemickou informací - neurotransmiterů - hezky jeden po druhém. Místo toho jsou neurotransmitery rozptylovány třemi směry - do strany, nahoru a dolů, kde začnou reagovat se sousedními buňkami. Tyto buňky, kterým se říká gliové, byly kdysi považovány za bezvýznamný stavební prvek míchy, který pouze drží všechny důležité části pohromadě, třeba nervy. Ukazuje se však, že gliové buňky hrají zásadní roli v modulaci, zesílení a v případě bolesti i zkreslení smyslových vjemů. Po aktivaci těchto gliových buněk řídí jejich DNA syntézu nových bílkovin, které se uvolní a reagují se sousedními nervy. Ty začnou uvolňovat své neurotransmitery a ty zase aktivují sousední gliové buňky a tak to jde dál, dokud nevznikne pozitivní zpětnovazebná smyčka.

Skoro jako kdyby přišel někdo k vám domů a předělal elektrické vedení, takže až byste zapli vypínač, spláchl by záchod o tři patra níž, nebo by se zapla myčka, nebo vypnul počítač. Zní to šíleně, ale přesně tak to je s chronickou bolestí. Proto je bolest nemocí sama o sobě. Nervový systém je tvárný. Mění se a přeměňuje v reakci na podněty.

Co se s tím dá dělat? Co dělat u případů podobných Chandler? Léčba pacientů zatím není nijak dokonalá. Léčíme je symptomatickými léky - prášky proti bolesti, které však na tento druh bolesti moc nezabírají. Vezmeme aktivní nervy, které by aktivní být neměly a umrtvíme je lokálním anestetikem. Zásadní je nasazení přísné a často i nepříjemné fyzické terapie a ergoterapie, díky nimž se poškozené nervy znovu naučí reagovat normálně na běžné aktivity a smyslové vjemy. To vše dál podporujeme intenzivním psychoterapeutickým programem proti sklíčenosti, zoufalství a depresi, které vždy doprovázejí těžkou chronickou bolest.

S úspěchem, jak můžete vidět na tomto videu Chandler, která po dvou měsících od našeho setkání je schopna udělat přemet vzad. Včera jsme byli na obědě, studuje tanec na zdejší střední škole na Long Beach a daří se jí skvěle.

Budoucnost je ještě optimističtější. Je totiž příslibem vývoje nových léků, které už nebudou jen symptomatické, nebudou tedy nemoc jen maskovat, jako je tomu teď, ale budou ji léčit, půjdou přímo k jádru problému - napadnou gliové buňky, nebo škodlivé bílkoviny, které tyto gliové buňky produkují a uvolňují, čímž poškozují nervový systém, či jeho plasticitu, což vede ke zkreslení a zesílení smyslovému vjemu, jenž nazýváme bolestí. Doufám tedy,

že se v budoucnu naplní slova George Carlina, který řekl: "Má filozofie zní: bez bolesti není bolest."

Děkuji vám.

(potlesk)