Elizabeth Pisani: sex, drogy a HIV -- uvažujme logicky

"Lidi dělají blbosti. Tím se šíří HIV." To byl titulek v britských novinách, v Guardianu, celkem nedávno. Jen ze zvědavosti - zvedněte ruce, kdo s tím souhlasíte? No, jeden dva odvážlivci.

Ve skutečnosti jde o přímou citaci epidemioložky, která se výzkumu HIV věnuje patnáct let, pracovala na čtyřech kontinentech, a díváte se na ni.

A teď budu mluvit o tom, že ten citát je pravdivý jen napůl. Lidé se nakazí HIV, protože dělají hlouposti, ale většina jich ty hlouposti dělá z dokonale logických důvodů. "Logika" je základním měřítkem pro zdravotnictví. A když si nasadíte brýle úředníka ministerstva zdravotnictví, jasně uvidíte, že když dáte lidem informace o tom, co je pro ně dobré a co je pro ně škodlivé, poskytnete jim služby, aby se mohli podle těch informací chovat, a trošičku motivace, začnou se lidé rozhodovat racionálně a budou žít dlouhé, zdravé životy. Úžasné.

Pro mě je tohle trošku problematické, protože se výzkumu HIV věnuji, a i když jsem si jistá, že všichni víte, že HIV je o chudobě a genderové nerovnosti, a pokud jste byli na TEDu 2007, tak víte, že je i o cenách kávy; HIV je ve skutečnosti o sexu a o drogách. A pokud existují dvě věci, které dělají lidské bytosti trochu iracionálními, jsou to zvrhlosti a závislosti.

(Smích)

Tak, začněme s tím, co je logické pro drogově závislého. Vzpomínám si na rozhovor s jedním mým indonéským přítelem, Frankiem. Obědvali jsme, a on mi říkal o tom jak byl ve vězení na Bali za stříkačku s drogou. Někdo tam měl narozeniny, a jeho přátelé venku mu do věznice propašovali nějaký heroin, o který se oslavenec štědře dělil se všemi spoluvězni. A tak si všichni stoupnou do řady, jedna smažka vedle druhé. Ten chlapík, co má narozeniny, natáhne včelku, a jde podél řady a začne to ostatním píchat. Takže to vpálí prvnímu, pak si otře jehlu do košile, a jde k dalšímu. A Frankie mi řekl: "Jsem číslo 22, a vidím jak se ke mně blíží ta jehla, a všude je plno krve. Jehla je tupější a tupější. A mrňavá část mého mozku si myslí: 'Jéžiš to je hnus, a je to fakt nebezpečný', ale většina mého mozku si myslí: 'Prosím, ať je tam ještě troška fetu, až se to ke mně dostane. Prosím, ať na mě něco zbude." A potom co mi řekl tenhle příběh, Frankie povídá: "Víš...bože... z drog fakt úplně zblbneš."

No, víte, ne že by neměl pravdu, ale Frankie byl tehdy závislý na heroinu, a byl ve vězení. Takže měl na výběr buď použít tu špinavou jehlu, nebo se nesjet. A pokud je na světě nějaké místo, kde se opravdu chcete sjet, je to rozhodně vězení.

Ale já jsem vědkyně, a nemám ráda vydávání anekdot za data, takže se podívejme na nějaká opravdová data. Mluvili jsme se 600 narkomany ve třech indonéských městech, a ptali jsme se: "Víte jak dostanete HIV?" "No jasně. Půjčováním jehel." To řeklo skoro sto procent - "Jasně, půjčováním jehel." "A víte, kde sehnat čisté jehly za cenu, kterou si můžete dovolit, abyste se tomu vyhnuli?." "No jasně." Sto procent. "Jsme feťáci; víme, kde sehnat čisté jehly." "Takže si s sebou nosíte jehlu?" Ty rozhovory jsme dělali na ulici, v místech kde se narkomani scházejí a berou drogy. "Máte u sebe čisté jehly?" Jeden ze čtyř, maximálně. Takže vás nepřekvapí, že podíl těch, co použili čistou jehlu pokaždé, když si v průběhu jednoho týdne píchali, je jenom desetinový, a zbylých devět z deseti si jehly půjčuje.

Takže tu máme obrovský nepoměr. Každý z nich ví, že se nakazí HIV, když si budou půjčovat jehly, ale oni to stejně dělají. Takže proč to dělají? Je v tom něco jako že se líp sjedete s cizí jehlou, nebo co? Zeptali jsme se na to jednoho feťáka a on na to: "Jste cvoci? Nechcete si půjčit něčí jehlu o nic víc, než si chcete půjčit něčí kartáček, dokonce ani někoho s kým spíte. To se prostě nedělá. Ne ne. Jehly si půjčujeme, protože nechceme do vězení." V Indonésii se to totiž má tak, že pokud u sebe máte jehlu, když vás policie sebere, můžou vás za to zavřít. A to trochu mění situaci, že? Protože takhle můžu teď použít svoji jehlu... nebo takhle - můžu použít cizí jehlu teď a chytit nemoc, která mě pravděpodobně zabije za 10 let, nebo teď můžu použít svoji jehlu a zítra jít do vězení. A i když si feťáci myslí, že je opravdu špatný nápad vystavit se nebezpečí nákazy, je podle nich ještě o hodně horší nápad strávit příští rok ve vězení, kde zřejmě skončí ve Frankieho situaci a vystaví se HIV tak jako tak. Najednou vypadá naprosto logicky půjčovat si jehly.

Teď se nad tím zamysleme z pohledu tvůrce politiky. Jde o zcela prostý problém. Máte jasná a logicky provázaná východiska i cíle. Co je racionální pro veřejné zdraví? Chtít, aby se používaly sterilní jehly, no a narkomani chtějí používat sterilní jehly. Takže bychom mohli problém vyřešit jednoduše tím, že všem zpřístupníme sterilní jehly a zbavíme je strachu ze zatčení. První člověk, který k tomuto závěru dospěl, a začal s tím něco dělat na národní úrovni byla známá měkkosrdcatá liberálka Margaret Thatcherová. Jako první na světě zavedla národní program výměny jehel a následovaly další země, Austrálie, Nizozemsko a pár dalších, no a ve všech těchhle zemích, jak vidíte, míň než čtyři procenta uživatelů se nakazila HIV, když si píchala drogu.

Tam, kde se jehly neměnily, např. v New Yorku, Moskvě, Jakartě, se na vrcholu epidemie každý druhý nitrožilní uživatel drog nakazil touto smrtelnou nemocí. Margaret Thatcherová to nedělala z nějaké náklonnosti k narkomanům. Dělala to proto, že řídila zemi se systémem státní zdravotní péče. Takže pokud by neinvestovala do efektivní prevence, musela by řešit krytí nákladů na pozdější léčbu, a ty by byly podstatně vyšší. Takže dělala politicky racionální rozhodnutí. A teď, když si vezmu své brýle ministerského úředníka a podívám se na tahle data, nemusím ani přemýšlet, že ano. Jenže v téhle zemi, kde se vláda zjevně necítí nucena zajistit občanům zdravotní péči, jsme zaujali zcela odlišný postoj. To, co děláme ve Spojených Státech je, že vyhodnocujeme data, neustále vyhodnocujeme data. Takže máme hodnocení stovek studií od všech těch důležitých páprdů co jich jen je ve vědeckém panteonu USA, a tohle jsou ty studie, které ukazují, že programy výměny jehel jsou efektivní - je jich docela dost. No a tady jsou ty, které říkají, že tyhle programy nefungují - myslíte si, že to je jeden z těch příšerných dynamických slidů, a že zmáčknu knoflík a objeví se to, co teď není vidět, ale ne, tohle je všechno.

(Smích)

Na druhé straně nic není. Takže, nepodporovat tyto programy je absolutně nelogické, pomysleli byste si, až na to že, politici jsou přece taky racionální, a chovají se podle toho, co si myslí, že chtějí voliči. A víme, že voliči reagují velmi dobře na věci jako tyto a ne moc dobře na tyto.

(Smích)

A tak je najednou naprosto logické odpírat služby narkomanům. Teď si promluvme o sexu. Chováme se racionálněji, když jde o sex? No, nebudu tu rozebírat naprosto iracionální postoje lidí jako je katolická církev, kde si myslí, že když budete rozdávat kondomy, tak všichni vyběhnou do ulic provozovat sex. Nevím, jestli se papež Benedikt dívá na TED online, ale pokud ano, mám pro tebe novinku, Benedikte. Nosím u sebe kondomy pořád, a ani si nevrznu. (Smích) Není to tak snadné. Tumáte, třeba budete mít větší štěstí.

(Potlesk)

Dobře, teď vážně. HIV ve skutečnosti není tak snadno přenosný sexuálně. Záleží na tom, kolik viru máte v krvi a tělních tekutinách. Je tu velmi, velmi vysoká virová nálož hned na začátku, když se poprvé nakazíte, pak se začnou vytvářet antitělíska, a pak jste na vcelku nízkých hodnotách na dlouhou dobu, 10 možná 12 let, jsou tu samozřejmě výkyvy, když chytíte další pohlavní chorobu, ale v zásadě se nic moc neděje dokud se neprojeví příznaky AIDS. Nicméně v tu dobu nevypadáte moc dobře, necítíte se dobře, a nemáte tolik sexu.

Takže pohlavní přenos HIV je zásadně ovlivněn tím, kolik partnerů máte ve velmi krátkých úsecích kdy máte vysokou virovou nálož. Z tohohle lidi šílí, protože to znamená mluvit o tom, že některé skupiny mají víc sexuálních partnerů během krátké doby než jiné skupiny, a to je považováno za stigmatizaci. Tohle mi vždycky přišlo celkem zvláštní, protože stigma je podle mě špatná věc, zatímco spousta sexu je věc vcelku dobrá, ale nechme to být. Pravda je taková, že dvacet let velmi dobrého výzkumu nám ukázalo, že existují skupiny lidí, u nichž je pravděpodobnější, že během krátké doby vystřídají více partnerů. Těmito skupinami jsou globálně vzato lidé, kteří se sexem živí, a jejich častější partneři, což jsou gayové na klubové scéně, kteří mají v průměru třikrát víc partnerů než heterosexuálové na klubové scéně, a pak jsou tu heterosexuálové pocházející ze zemí s tradičním polygamickým uspořádáním a relativně vysokou úrovní nezávislosti žen, přičemž téměř všechny tyto země jsou na východě a jihu Afriky. To se odráží v epidemii, kterou tu dnes máme.

Můžete vidět tahle děsivá čísla z Afriky. Ve všech zemích v jižní Africe je mezi jednou sedminou a jednou třetinou všech dospělých nakaženo HIV. Ve zbytku světa se v běžné populaci v podstatě nic neděje, velmi, velmi nízké počty, jsou tu ovšem výjimečně vysoká čísla u těch zvláštních vysoce rizikových skupin - u nitrožilních uživatelů drog, sexuálních pracovníků a gayů. Můžete si všimnout, že jde o lokální data z Los Angeles. 25% podíl nakažených mezi homosexuálními muži. HIV se samozřejmě nepřenáší jenom nechráněným pohlavním stykem. HIV dostanete jenom při nechráněném sexu s HIV pozitivním člověkem.

Ve většině světa, s výjimkou těch několika selhání prevence, je současná situace celkem dobrá, pokud jde o sexuální služby. Kondomy se používají v 80 - 100 procentech případů při sexu za peníze ve většině zemí. A opět se to děje proto, že obě strany mají stejné zájmy. To, co je logický zájem veřejného zdraví je racionální i pro jednotlivé sexuální pracovníky, protože pohlavní choroby jsou pro obchod moc špatné. Nikdo je nechce. A zákazníci samozřejmě taky nechtějí jít domů s kapavkou. Takže jsme v podstatě schopni dosáhnout celkem vysoké úrovně používání kondomů při prostituci.

Ale v "intimních" vztazích je to podstatně obtížnější, protože se svou ženou nebo s přítelem, nebo s někým, u koho doufáte, že by se jedním z nich mohl stát, máte iluzi romantiky a důvěry a intimity, a nic není míň romantické než zeptat se "Můj kondom nebo tvůj, zlato?" Tváří v tvář tomuto faktu je zřejmé, že je potřeba hodně silná motivace k používání kondomů.

Zkusíme tohle. Tento pán se jmenuje Joseph. Je z Haiti a má AIDS, a zřejmě si teď neužívá moc sexu, ale je pro svoje okolí ukázkou toho, proč byste měli chtít používat kondomy. Tahle fotka je taky z Haiti a je ukázkou toho, proč byste třeba chtěli mít sex. Jenže to má háček - tohle je taky Joseph po půl roce protiretrovirové léčby. Neříká se tomu Lazarův efekt pro nic za nic. Ale mění to měřítko toho, co je racionální při rozhodování se o sexu. Takže jak jsme na tom... někdo může říct: "Ale vždyť se nic neděje, protože samotná léčba je vlastně efektivní prevencí, protože snižuje vaši virovou zátěž a tím znesnadňuje další přenos HIV." Na grafu virové zátěže je jasně vidět, že když se začnete léčit, no, co se stane? Vaše virová nálož se sníží. Ale v porovnání s čím? Pokud byste se neléčili, co by se stalo? Zemřeli byste, a vaše virová zátěž by klesla na nulu. Takže všechno to zelené na grafu, včetně těch vrcholků, které přijdou, když se nedostanete včas do lékárny nebo vám dojdou léky, nebo paříte tři dny v kuse a zapomenete si vzít léky, nebo když začnete být rezistentní, nebo cokoliv dalšího, všechno to představuje virus, který tu je jenom díky vaší léčbě.

Takže, říkám vám tady, no, dobrá preventivní strategie, prostě přestaňme léčit lidi? Jistěže ne, jistěže ne, antiretrovirovou léčbu potřebujeme rozšířit jak to jenom jde. Já tu jen zpochybňuji stanovisko těch lidí, co říkají, že více léčby zastane veškerou prevenci, která je potřeba. To totiž jednoduše není pravda, a myslím, že se můžeme hodně poučit ze zkušeností homosexuálů z bohatých zemích, kde je léčba HIV široce dostupná už nějakých patnáct let, a to co jsme viděli je, že míra používání kondomů, která byla velice, velice vysoká - - gay komunita velmi rychle reagovala na hrozbu HIV, a to s mizivou pomocí od ministerských úředníků, řekla bych - - míra používání kondomů dramaticky klesla po zavedení léčby ze dvou důvodů. Jedním je předpoklad "Dobře no, pokud je nakažený, tak zřejmě bere léky, a bude mít nízkou hladinu viru, takže to bude v pohodě."

A druhým důvodem je, že lidé se jednoduše HIV nebojí tolik jako se báli AIDS, a dá se to chápat. AIDS byla odporná nemoc, která vás zabila, a HIV je neviditelný virus, kvůli kterému musíte denně brát prášky. A to je nuda, ale je to taková nuda jako muset použít kondom pokaždé, když s někým spíte, jedno jak moc jste opilí, jedno kolik nitrátů jste do sebe naprali, a tak vůbec? Když se podíváte na data, vidíte že odpověď na tuto otázku je mhmm.

Tohle jsou data ze Skotska. Vidíte kulminaci u nitrožilních uživatelů než začal národní program výměny jehel. Pak přišel propad a jak u heterosexuálů, většinou v sexuálních službách, tak u narkomanů se po začátku léčby ustálil víceméně setrvalý stav, právě kvůli shodě zájmů o které jsem mluvila dříve. Ale u homosexuálů došlo k strmému nárůstu asi tři nebo čtyři roky poté, co se léčba stala běžně dostupnou. Díváme se na nově infikované.

Co to znamená? Znamená to, že kombinovaný efekt menších obav z nákazy a většího rozšíření viru v populaci, kde lidé žijí delší, zdravější životy, s bohatším sexuálním životem a s HIV, převažuje nad přínosem snížení virové zátěže, což je velmi znepokojivá věc. A co to znamená? Znamená to, že čím líp dokážeme léčit, tím větší musí být prevence.

A je to to, co se děje? Není, a říkám tomu hlavolam soucitu. Posledních pár dní jsme tu hodně mluvili o soucitu. Ve skutečnosti je to tak, že lidé mají problém zasadit se o dobré zdravotnické služby pro sexuální pracovníky, mají problém s rozdáváním jehel feťákům, ale jakmile se z lidí na okraji společnosti, jejichž chování nechceme podporovat, stanou oběti AIDS, začneme přetékat soucitem a nakoupíme jim neuvěřitelně drahé léky na celý zbytek života. To absolutně nedává smysl z pohledu veřejného zdraví.

Ráda bych dala téměř poslední slovo Ines. Ines je transsexuální šlapka, pracuje v ulicích Jakarty. Je to "holka s ptákem". Proč se takhle živí? No, samozřejmě je to proto, že ji k tomu nutí, protože nemá žádnou lepší možnost, atd. atd., a kdybychom ji jen mohli naučit šít a sehnat jí hezkou práci v továrně, všechno by se v dobré obrátilo. Tady vidíte, kolik si za hodinu vydělá tovární dělník v Indonésii, v průměru dvacet centů. Trochu se to liší provincii od provincie. Mluvila jsem s 15.000 sexuálními pracovníky přímo o tomhle slidu. A tady je, kolik mi řekli, že si za hodinu vydělají prostitucí. Není to dobrá práce, ale pro spoustu lidí je to skutečně rozumná volba. Dobrá, Ines.

Máme vybavení, znalosti i peníze, a taky odhodlání zastavit HIV.

Ines: Takže proč je pořád víc nakažených? Je to všechno politika. Když dojde na politiku, nic nedává smysl.

Elizabeth Pusani: "Když dojde na politiku, nic nedává smysl." Takže z pohledu prostitutky politici uvažují nesmyslně. Z pohledu ministerského úředníka feťáci dělají hlouposti. Chci říct, že pravda je taková, že každý má jinou logiku. Existuje tolik různých způsobů racionálního uvažování kolik je lidských bytostí na téhle planetě, a to je jeden z nejúžasnějších aspektů existence lidí. Ale ty způsoby logického uvažování nejsou na sobě nezávislé. Takže je logické pro feťáka půjčovat si jehly kvůli hloupému rozhodnutí, které udělal nějaký politik, a je logické pro politika udělat ono hloupé rozhodnutí, protože tak reaguje na to, co si myslí, že chtějí voliči. Jenomže - my jsme voliči. Samozřejmě nejsme masa, ale TED je komunita názorových vůdců, a každý v této místnosti, a každý kdo se na tohle dívá tam někde na webu, má podle mě povinnost požadovat od svých volených zástupců, aby prosazovali politiku založenou na vědeckých důkazech a na zdravém rozumu. Bude to pro nás opravdu těžké, postihnout individuálně, co je logické pro každého Frankieho a každou Ines tam někde venku. Ale minimálně můžete použít svůj hlas, a zabránit politikům dělat blbosti, které šíří HIV.

Díky.

(Potlesk)