Ben Goldacre: Boj se špatnou vědou

Tak já jsem lékař, ale nějak jsem sklouznul k výzkumu, a tak nyní jsem epidemiolog. A nikdo opravdu neví, co to epidemiologie je. Epidemiologie je vědou, která se zabývá tím, jak poznat, co je pro nás dobré a co je pro nás špatné. A nejlépe to pochopíme na příkladu jako je věda těch bláznivých novinových titulků. A tohle je jenom několik příkladů.

Tyto jsou z Daily Mail. Každý stát na světě má noviny, jako jsou tyto. Jejich bizarním dlouhodobým filosofickým projektem je rozdělení všech neživých věcí na světě do skupin podle toho, zda-li způsobují nebo předchází rakovině. Takže zde jsou některé z věcí, které prý způsobují rakovinu: rozvod, Wi-Fi, toaletní potřeby a káva. Zde jsou některé věci, o kterých říkají, že předchází rakovině: krusty, paprika, lékořice a káva. Již zde můžete vidět protichůdnost informací. Káva současně způsobuje a předchází rakovině. A jak budete pokračovat ve čtení, uvidíte, že se za tímto možná skrývá nějaký druh politického vlivu. Takže pro ženy - domácí práce předchází rakovině prsu, ale u mužů může nakupování zapříčinit impotenci. Takže víme, že musíme začít rozebírat vědu, která se za tímto skrývá.

A co vám doufám ukáži je, že rozebírání těchto pochybných tvrzení, rozebírání důkazů těchto pochybných tvrzení není nějakým druhem zlomyslné kritické činnosti, ale je společensky užitečné, ale také je extrémně cenným vysvětlovacím nástrojem. Protože skutečná věda je o tom, jak kriticky posoudit důkazy pro něčí postoj. To je to, co se děje v akademických časopisech. To je to, co se děje na akademických konferencích. Sekce otázek a odpovědí následující po prezentaci faktů je často krvavá lázeň. A nikomu to nevadí. My to aktivně vítáme. Je to jako schvalování intelektuálního sadomasochismu. Takže, co se vám chystám ukázat, jsou všechny důležité věci, všechny hlavní rysy mého oboru - medicíně založené na důkazech. A všechny tyto rysy vám vysvětlím a demonstruji, jak fungují, výhradně použitím příkladů lidí, kteří je používají špatně.

Takže začneme s absolutně nejslabší formou důkazu známou lidstvu, a tou je autorita. Ve vědě se nezajímáme o to, kolik písmen máte za jménem. Ve vědě chceme znát důvody toho, proč něčemu věříte. Jak víte, že je pro nás něco dobré, nebo špatné? Ale také na nás nedělá dojem autorita, protože ta se dá velice snadno přikrášlit. Toto je někdo, kdo si říká Dr. Gillian McKeith Ph.D., nebo - abychom použili celý její lékařský titul - Gillian McKeith. (Smích) Každý stát má někoho jako je ona. Ona je náš TV guru přes stravování. Natočila masivních pět sérií pořadů vysílaných v hlavním čase, kde rozdává velice přepychové a exotické rady ohledně zdraví. A jak se ukázalo, absolvovala neakreditovaný korespondenční Ph.D. program někde v Americe. Také se chlubí, že je certifikovaným profesionálním členem Americké asociace nutričních poradců, což zní velice okázale a poutavě. Dostanete certifikát a všechno kolem. Tento patří mé mrtvé kočce Hetti. Byla to hrozná kočka. Stačí jen navštívit jejich webové stránky, vyplnit formulář, zaplatit $60 a oni vám jej doručí poštou. Tohle není jediný důvod, proč si myslíme, že tato osoba je idiot. Také říká věci jako to, že by jste měli jíst spousty tmavě zeleného listí, protože obsahuje spoustu chlorofylu a ten vám dobře okysličí krev. A každý, kdo ve škole absolvovat biologii, si pamatuje, že chlorofyl a chloroplasty produkují kyslík pouze ve slunečním světle a ve vašich vnitřnostech je docela tma poté, co sníte špenát.

Dále, potřebujeme řádnou vědu, řádné důkazy. "Červené víno může pomoct předcházet rakovině prsu." Toto je titulek z Daily Telegraph ve Velké Británii. "Sklenička červeného vína denně pomáhá předcházet rakovinu prsu." Takže půjdete a co zjistíte je, že tento článek je skutečný kus vědy. Popisuje změny jednoho enzymu poté, co nakapete látku extrahovanou ze slupek červeného vína do rakovinných buněk v misce na stole někde v laboratoři. A to je velice užitečná věc k popisu ve vědeckém článku, ale na otázku ohledně vašeho osobního rizika získání rakovinu prsu - pokud pijete červené víno - vám to nepoví absolutně nic. Ve skutečnosti se ukázalo, že riziko získání rakoviny prsu se lehce zvýší s jakýmkoliv množstvím požitého alkoholu. Takže co chceme, jsou studie o skutečných lidech.

A to je další příklad. Toto je od britské expertky na stravu a výživu z Daily Mirror, což jsou naše druhé nejprodávanější noviny. "Australská studie z roku 2001 zjistila, že olivový olej v kombinaci s ovocem, zeleninou a luštěninami nabízí měřitelnou ochranu proti zvrásněním kůže." A poté vám dají radu: "Pokud budete požívat olivový olej a zeleninu, budete mít méně vrásek." A velice ochotně vám řeknou, jak můžete tento článek najít. Když půjdete a najdete tento článek, zjistíte, že se jedná o pozorování. Samozřejmě nikdo nebyl schopen vrátit se do roku 1930, najít lidi narozené v jedné porodnici a polovině přikázat jíst hodně ovoce, zeleniny a olivového oleje a druhé polovině jíst u McDonald's, a poté porovnat, jak moc vrásek budou později mít.

Musíte si udělat obrázek o tom, jak lidé vypadají dnes. A co zjistíte, je samozřejmě to, že lidé kteří jí zeleninu a olivový olej mají méně vrásek. Ale to je jen kvůli tomu, že lidé kteří jedí ovoce, zeleninu a olivový olej jsou podivíni, nejsou normální, jsou jako vy; navštěvují události jako je tato. Jsou nóbl, jsou bohatí, s menší pravděpodobností pracují venku, s menší pravděpodobností dělají manuální práci, mají lepší společenskou podporu, pravděpodobně méně kouří -- takže kvůli spoustě fascinujícím, duchaplným, společenským, politickým a kulturním důvodům mají lepší předpoklady k menšímu počtu vrásek. Neznamená to, že je to zeleninou nebo olivovým olejem.

(Smích)

Takže ideálně chcete udělat zkoušku. A každý si myslí, že jsou obeznámeni s myšlenkou zkoušky. Zkoušky jsou velmi staré. První zkouška byla v Bibli -- Daniel 1:12. Je to velmi přímočaré - vezmete skupinu lidí, rozdělíte je na polovinu, k jedné se chováte jedním způsobem, k druhé jiným, a o něco později je prozkoumáte a zjistíte, co se jim přihodilo. Teď vám povím o jedné zkoušce, která je pravděpodobně nejlépe rozšířenou zkouškou v britských mediích za poslední desetiletí. A je to zkouška tablet rybího oleje. Tvrzení bylo, že tablety rybího oleje zlepšují výsledky ve škole a chování výsledky ve škole a chování u většiny dětí. A říkají, "Udělali jsme zkoušku. Všechny předchozí zkoušky byli pozitivní a mi víme, že tato bude také." Tohle by vždy mělo znamenat varovný signál. Protože pokud již znáte výsledek vaší zkoušky, neměli by jste žádnou dělat. Buď jste ji úmyslně zmanipulovali, nebo máte dostatečné množství dat, že už nemusíte zkoumat další lidi.

Takže to, co udělali při této zkoušce bylo, že vzali 3 000 dětí, dávali jim tyhle obrovské tablety rybího oleje, 6 denně, a o rok později změřili jejich úspěchy ve škole a porovnali je s předpokladem,¨ jak by měli jejich školní úspěchy vypadat, kdyby rybí olej nebrali. Vidí v tom kdokoliv z vás nějakou chybu? A žádní profesoři metodologie klinických zkoušek nesmí odpovídat na tuto otázku. Není zde žádná kontrola, žádná kontrolní skupina. Ale to zní moc technicky. Je to technický pojem. Děcka dostanou tablety a jejich výkon se zlepší.

Co jiného, než tabletky by to mohlo způsobit? Zestárnou. Všichni se v čase vyvíjíme. A samozřejmě je zde také placebo efekt. Placebo efekt je jeden z nejzajímavějších věcí celé medicíny. Není to jen o tom, že si vezeme tabletku a váš výkon nebo bolest se zlepší. Je to o našich víře a očekávání. Je to o kulturním významu léčby. A tohle bylo demonstrováno v celé řadě fascinujících studií porovnávající jeden druh placeba s jiným. Takže víme, že například dvě tablety cukru denně jsou efektivnější léčbou žaludečních vředů než jedna tableta cukru. Dvě tablety cukru denně porazí jednu tabletu cukru denně. A to je skandální a směšné zjištěni, ale je to tak. Známe tři různé studie tří různých druhů bolesti, pro které jsou injekce se slanou vodou efektivnější léčbou než tablety s cukrem, požívání prázdné tablety, která neobsahuje žádnou medicínu - a není to tím, že injekce ani tablety nemají žádný vliv na vaše tělo, ale proto, že injekce vypadá jako mnohem dramatičtější zákrok. Takže víme, že naše víra a očekávání jsou manipulovatelné, což je důvod proč děláme zkoušky, kde je placebo kontrolou - kde polovina lidí dostane skutečnou léčbu a druhá polovina placebo.

Ale to nestačí. Co jsem vám zrovna ukázal jsou příklady velice jednoduchých a přímočarých způsobů, jak novináři a podomní obchodníci s potravinovými doplňky a vyznavači přírodní medicíny mohou převrátit důkazy na svou stranu. Co mi připadá fascinující, je to, jak farmaceutický průmysl používá přesně ty stejné druhy triků a nástrojů, ale v trošku více sofistikovaném provedení, aby změnil důkazy, které dává doktorům a pacientům, a které používáme během důležitých zdravotních rozhodnutí.

Takže nejprve zkoušky s placebem: každý si myslí, že ví jak, že by zkouška měla být porovnáním vašeho nového léku s placebem. Ale ve skutečnosti je to v mnoha situacích špatně. Protože většinou již máme v současnosti dostupnou velmi dobrou léčbu, takže nechceme znát, jeslti naše nová alternativa léčby lepší než nic. Chceme vědět, jestli není lepší než ta v současnosti dostupná. A zatím opakovaně a důsledně vídáme lidi dělat zkoušky s placebem. A můžete získat licenci k začlenění vašeho léku na trh pouze s daty ukazujícími, že váš lék je lepší než nic, což je pro doktory jako jsem já zbytečné při rozhodování.

Ale to není jediný způsob, jak můžete upravit data. Můžete také pozměnit vaše data tím, že váš nový lék porovnáte s úplně špatným lékem. Můžete podávat kontrolní lék v příliš malých dávkách, takže lidé vlastně nejsou správně léčeni. Můžete podávat kontrolní lék v příliš velkých dávkách, takže lidé pocítí vedlejší účinky. A tohle je přesně to, co se stalo s antipsychotickou léčbou schizofrenie. Před 20 lety se objevila nová generace antipsychotických léků, která slibovala méně vedlejších účinků. Takže lidé začali porovnávat tyto nové léky s těmi starými, které ale podávali ve směšně velkých dávkách - 20 miligramů haloperidolu denně. A je předem jasné, že pokud budete podávat lék v tak velkých dávkách, pak se objeví více vedlejších účinků a váš nový lék bude vypadat lépe.

Před 10-ti lety se historie opakovala, právě když risperidonu, což byl první z nové generace antipsychotických léků, vypršela autorská práva a každý tak mohl dělat jeho kopie. Každý chtěl ukázat, že je jejich nový lék lepší než risperidon, takže došlo k sérii zkoušek porovnávajících nové antipsychotické léky s risperidonem v dávkách 8 mg denně. Znovu, nejedná se o šílenou dávku, nejedná se o nelegální dávku, ale o dávku na velmi vysokém konci normálu. A nezbytně se ukáže že váš lék vypadá lépe. A tak nakonec není překvapivé, že zkoušky financované průmyslem mají 4x větší pravděpodobnost positivního výsledku než nezávisle sponzorované zkoušky.

Ale - a je to obrovské ale - (Smích) ukázalo se, že když se podíváte na metody používané u průmyslem financovaných zkoušek, že jsou ve skutečnosti lepší než nezávisle sponzorované zkoušky. A i přesto se jim vždy podaří získat výsledky, jaké chtějí. Takže jak to funguje? Jak můžeme vysvětlit tento podivný jev? Ukázalo se, že se děje to, že negativní data se během procesu ztrácí; jsou doktorům a pacientům odepřena. A to je ten nejdůležitější aspekt celého příběhu. Toto stojí na vrcholu pyramidy důkazů. Potřebujeme znát všechna data o konkrétní léčbě, abychom věděli, zda-li je, či není skutečně efektivní. A existují 2 různé způsoby, jak můžete zjistit, zda se nějaká data ztrácí během procesu. Můžete použít statistiku, nebo příběhy. Osobně preferuji statistiku, takže se podívejme nejprve na ni.

Toto je něco, co nazýváme trychtýřovitý graf. Jedná se o velice chytrý způsob, jak poznat, jestli se malé množství negativních zkoušek ztrácí. Toto je graf všech zkoušek, které byli vykonány na konkrétní léčbě. Jak jdete směrem k vrcholu grafu, pak každá tečka značí zkoušku. A jak jdete nahoru, jsou tyto zkoušky lepší, takže je v nich méně chyb. Takže mohou být klamně positivní nebo negativní s menší pravděpodobností. Všechny se shlukují k sobě. Velké zkoušky jsou blíže ke správné odpovědi. Jak jdete níže ke dnu, můžete nad touto stranou klamné negativní výsledky a nad touto stranou klamné positivní výsledky. Pokud jsou zde nějaké zkreslení, pokud se malé negativní zkoušky ztratili během procesu, můžete to spatřit na těchto grafech. Takže zde můžete vidět, že malé negativní zkoušky, které by měli být vlevo dole, zmizely. Toto je graf demonstrující přítomnost zkreslení ve studiích o publikačním zkreslení. A myslím si, že je to ten nejlegračnější epidemiologický vtip, který kdy uslyšíte.

Toto je způsob, jak to dokázat statisticky, ale co s příběhy? No ty jsou hanebné, opravdu jsou. Toto je lék zvaný reboxetin. Jedná se o lék, který jsem sám předepsal pacientům. A já jsem velice zvláštní lékař. Doufám, že se snažím číst a chápat všechnu literaturu. Četl jsem o něm zkoušky. Všechny byli positivní. Všechny byli dobře provedeny. Nenašel jsem žádnou chybu. Naneštěstí se ukázalo, že mnoho z těchto zkoušek bylo utajeno. Ve skutečnosti 76% všech zkoušek, které byli u tohoto léku provedeny, bylo doktorům a pacientům zatajeno. Nyní když se zamyslíte, kdybych hodil 100x mincí - a mohl vám zatajit polovinu případů - pak vás můžu přesvědčit, že mám minci s dvěma pannami. Pokud odstraníme polovinu dat, nikdy nemůžeme vědět, jaká je skutečná míra efektu těchto léků.

A tohle není ojedinělý případ. Zhruba polovina dat u všech zkoušek antidepresiv byla zatajena, ale jde to dále. Skupina Nordic Cochrane se pokoušela získat tyto data a dát je všechna dohromady. Cochrane Groups jsou mezinárodní nezisková společnosti, které vytváří systematické posudky všech dat, které byli kdy předvedeny. A potřebují mít přístup ke všem informacím o zkouškách. Ale společnosti před nimi tyto data zatajuje, a to dělala i European Medicines Agency po tři roky.

Toto je problém, který v současnosti postrádá řešení. A abych ukázal, jak daleko to zašlo, toto je lék s názvem Tamiflu, za který vlády po celém světě utratili miliardy a miliardy dolarů. A utratili tyto peníze protože byl příslib, že se jedná o lék, který sníží míru komplikací spojených s chřipkou. Již máme data, ukazující, že zkrátí délku vaší chřipky o několik hodin. Ale na tom nám skutečně nezáleží. Vládám na tomto nezáleží. Velmi mě mrzí, jestli máte chřipku, vím je to hrozné, ale nebudeme utrácet miliardy dolarů ve snaze zkrátit trvání příznaků vaší chřipky o půl dne. Předepisujeme tyto léky, shromažďujeme je pro případy nouze, ve snaze zmírnit počet komplikací, které znamenají pneumonii a které znamenají smrt. Skupina infekčních nemocí Cochrane Group, která sídlí v Itálii, se snažila získat všechny informace v použitelné podobě od výrobců léčiv, aby mohli učinil plné rozhodnutí o tom, zda-li je tento lék efektivní, či nikoliv, a nebyli schopni tyto informace získat. To je nepochybně jeden z největších etických problému, kterému dnešní medicína čelí. Nemůže učinit rozhodnutí, pokud neznáme všechny informace.

Takže se stává obtížnějším zajistit nějaký druh positivního závěru. Ale řekl bych toto: Myslím si, že sluneční světlo je tou nejlepší dezinfekcí. Všechny tyto věci se dějí před našimi zraky a všechny jsou chráněny silovým polem únavy a "zdlouhavosti". Myslím si, že se všemi problémy ve vědě, jednou z nejlepších věcí, kterou můžeme udělat, je zvednout víko, ohmatat si mechanismy a zahledět se do nich.

Moc vám děkuji.

(Potlesk)