Abraham Verghese: Lékařův dotek

Před pár měsíci přivezli asi čtyřicetiletou ženu na pohotovost v nemocnici poblíž mého domova. Byla dezorientovaná. Její krevní tlak byl znepokojující, 230 na 170. Během několika minut její srdce zkolabovalo. Byla resuscitována, stabilizována, převezena na tomografii hned vedle pohotovosti, protože tu byla obava z krevní sraženiny v plicích. CT ukázalo, že nikde žádná sraženina není, ale ukázalo oboustranné, viditelné, hmatatelné objekty v prsou, rakovinu prsu která široce metastázovala po celém těle. Skutečná tragédie ovšem bylo to, že při pohledu do její karty už ji prohlíželi ve čtyřech nebo pěti zdravotnických zařízeních v předcházejících letech. Čtyři nebo pět příležitostí prohlédnout prsa, prohmatat prsa zasáhnout v mnohem ranější fázi než když jsme ji viděli my.

Dámy a pánové, tohle není neobvyklý příběh. Bohužl se toto děje dnes a denně. Žertuji, ale pouze napůl, že když přijdete do jedné z našich nemocnic bez nohy, neuvěří vám to, dokud neudělají CT, magnetickou rezonanci nebo alespoň orthopedické vyšetření. Nejsem žádný rozbíječ strojů. Přednáším ve Stanfordu. Jsem lékař pracující s nejmodernějšími technologiemi. Ale chtěl bych vám v příštích 17 minutách představit svůj spor o to, že když zkracujeme fyzické vyšetření a přikláníme se k předepisování testů, místo abychom pacienta vyšetřovali a mluvili s ním, nejen, že přehlédneme jednoduché diagnózy, které jsme mohli podchytit v rané, léčitelné fázi, ale přicházíme o mnohem více. Ztrácíme rituál. Ztrácíme rituál, který je podle mne transformující, transcendentní a leží v jádře vztahu mezi pacientem a jeho lékařem. Možná je to hereze říkat takovou věc na TEDu, ale rád bych vám představil nejdůležitější inovaci, která myslím přijde do medicíny v následujících 10 letech, a tou je moc lidské ruky -- dotýkat se, utěšovat, diagnostikovat a přinášet léčbu.

Rád bych vám nejprve představil tohoto člověka, kterého můžete a nebo nemusíte poznávat. Toto je Sir Arthur Conan Doyle. Jsem Doylův velký fanoušek. Možná nevíte, že Conan Doyle studoval medicínu právě tady v Edinburgu, a jeho postava, Sherlock Holmes, byla inspirována sirem Josephem Bellem. Joseph Bell byl podle všeho fantastický učitel. Conan Doyle, když píše o Bellovi, popisuje následující příhodu, která se odehrála mezi Bellem a jeho studenty.

Představte si Bella, jak sedí v ordinaci obklopen studenty, zatímco pacienti přicházejí na pohotovost, kde jsou přijímáni a posíláni dovnitř. Přichází žena s dítětem, a Conan Doyle popisuje následující rozhovor. Žena říká: "Dobré ráno." Bell na to: "Jakou jste měla cestu přívozem z Burntislandu?" Ona odpovídá, že dobrou. On se ptá: "A kde jste nechala své druhé dítě?" Ona říká: "Je u mé sestry v Leithu." A on pokračuje: "A to jste si zkrátila cestu přes Inverleith Row, když jste šla sem do nemocnice?" Ona na to: "Ano" On se dál ptá: "Pořád pracujete v té továrně na linoleum?" Ona odvětí: "Ano, pořád."

A Bell pokračuje a vysvětluje studentům: "Podívejte, už když řekla 'Dobré ráno', všiml jsem si jejího fifeského přízvuku. A nejbližší přívoz z Fife je z Burntislandu, takže musela jet tím. Kabátek, který s sebou nesla, byl příliš malý pro dítě, které bylo s ní, takže vyrazila na cestu se dvěma dětmi, ale jedno nechala někde po cestě. Všimnete si, že má na podpatcích hlínu. Taková červená hlíne není nikde na míle daleko od Edinburgu, s výjimkou botanické zahrady. A proto si musela zkrátit cestu přes Inverleith Row, aby se dostala sem. A konečně má ekzém na prstech pravé ruky, který je příznačný pro dělníky z továrny na linoleum v Burntislandu." A když Bell nakonec nechá pacienta svléknout a začne ho vyšetřovat, můžete si teprve představit, kolik toho objeví. A jako učitel lékařství, už i jako jeho student, jsem byl tím příběhem hodně inspirován.

Možná byste ale netušili, že naše schopnost podívat se do těla tímto jednoduchým způsobem, pomocí našich smyslů, je celkem nedávný objev. Na obrázku je Leopold Auenbrugger, který na konci 18. století objevil vyšetření poklepem. Říká se, že Leopold Auenbrugger byl synem hostinského. A jeho otec scházíval dolů do sklepa aby klepáním na sudy s vínem zjistil, kolik vína zbývá a jestli má objednat další. Takže když se Auenbrugger stal lékařem, začal dělat to samé. Začak poklepávat na hruď svých pacientů, na jejich břicha. A v podstatě všechno, co dnes víme o metodě poklepu, kterou můžete brát jako ultrazvuk své doby -- zvětšení orgánů, tekutina kolem srdce, voda na plicích, změny v dutině břišní -- všechno popsal v nádherném rukopisu "Inventum Novum" neboli "Nový vynález", který by zmizel do zapomnění, nebýt toho, že lékař jménem Corvisart, slavný Francouzský lékař -- slavný jen proto, že byl osobním lékařem tohoto muže -- Corvisart dílo zpopularizoval a znovu představil.

Načež o rok nebo dva později Laennec vynalezl stetoskop. Říká se, že Laennec šel po pařížské ulici a uviděl děti hrající si s klackem. Jedno škrábalo na konec tyčky a to druhé poslouchalo na druhém konci. Laennec si řekl, že by to byl skvělý způsob jak naslouchat hrudi nebo břichu s použitím jakéhosi "válce". Později to přejmenoval na stetoskop. A tak se zrodil stetoskop a metoda poslechu. Během několika málo let, na přelomu 19. a 20 století, z ničeho nic, se z chirurga - holiče stal lékař který se snaží stanovit diagnózu.

Do té doby, ať vám bylo cokoli, jste museli jít za felčarem, který na vás aplikoval nahřáté baňky, pouštění žilou a jiné očišťování. A navíc, pokud byste chtěli, by vás i oholil nebo ostříhal a případně vám vytrhl zub. Nepokusil by se o diagnostikování. Možná někteří znáte cechovní symbol holičů -- pruhovaný sloupek s červenobílými pruhy, které znamenají krev a obvazy, a čepičky na obou koncích představující misky na zachytávání krve. Jenže příchod metody poklepu a poslechu znamenal ohromnou změnu, okamžik, kdy se lékaři začali dívat dovnitř těla.

Tento obraz myslím zobrazuje vrchol tohoto klinického období. Je to velice slavný obraz: "Lékař" od Luka Fildese. Luke Fildes dostal objednávku na obraz od sira Tate, který založil Tate Gallery. Henry Tate požádal Fildese o obraz, který by měl sociální důraz. A je zajímavé, že Fildes si vybral zrovna toto téma. Fildesův nejstarší syn, Philip, zemřel v devíti letech na Štědrý den po krátké nemoci. Fildes byl tak pohnut tím, jak lékař strávil dvě nebo tři noci u lůžka nemocného, že se rozhodl zobrazit lékaře své doby -- skoro jak oslavu tohoto lékaře. A tak vznikl tento slavný obraz "Lékař". Dostal se i na kalendáře a a poštovní známky mnoha zemí. Často si říkám, co by Fildes udělal, kdyby byl požádán o takový obraz v dnešní době, v roce 2011? Nahradil by počítačovou obrazovkou místo, kde kdysi býval pacient?

Dostal jsem se v Silicon Valley do potíží, když jsem řekl, že pacient v posteli se skoro stal pouhou ikonkou pro skutečného pacienta, který je v počítači. Dokonce jsem vynalezl pojem pro tu digitalizovanou entitu. Říkám tomu iPacient. iPacientovi se dostává skvělé péče po celé Americe. Skutečný pacient si často říká: "Kde jsou všichni?" Kdy už přijdou a vysvětlí mi, co se děje? Kdo se o mne stará? Je obrovský rozdíl mezi tím, co vnímá jako nejlepší péči samotný pacient a co my, jako lékaři.

Chci vám ukázat obrázek jak vypadaly vizity, když jsem já studoval. Pozornost se soustředila na pacienta. Šli jsme od postele k posteli. Provázející lékař měl hlavní slovo. Příliš často dnes "vizity" vypadají skoro jako toto, kdy se vede diskuse v místnosti velice daleko od pacienta. A diskuse je vedena nad obrázky a počítačovými daty. To nejdůležitější, co tam chybí, je ten pacient.

Ve mém uvažování mě ovlivnily dvě anekdoty, o které se s vámi podělím. Jedna je o kamarádce, která měla rakovinu prsu. Detekovali jí malý nádor -- a vyňali ho ve městě, kde jsem bydlel. To bylo v Texasu. Ona pak strávila spoustu času hledáním nejlepšího centra pro následnou péči, kde by se dále léčila. Našla to místo, rozhodla se tam odjet a odjela. Takže mne překvapilo, že po několika měsících jsem jí potkal zpátky ve městě, kde chodila na následnou péči ke svému onkologovi.

Tak jsem ji zastavil a ptám se: "Proč jsi se vrátila, proč hledáš pomoc tady?" Moc se jí nechtělo mi něco říkat. Nakonec odpověděla: "To centrum bylo nádherné. Krásná budova, veliké atrium, parkoviště s obsluhou, samohrající piáno, asistenti, kteří vás doprovodí z místa na místo. Jenomže --," řekla nakonec, "jenomže se nikdo nedotýkal mých prsou." Možná bychom se mohli dohadovat, že už asi nepotřebovali se dotknout jejích prsů. Měli ji proskenovanou skrz naskrz. Rozuměli jejímu nádoru na molekulární úrovni; nepotřebovali sahat na její prsa.

Ale jí na tom hluboce záleželo. Bylo to pro ni dost, aby se rozhodla vrátit zpět ke svému místnímu onkologovi, který, kdykoli přišla, vyšetřil její oba prsy včetně uzlin v podpaží, vyšetřil jeí podpažní jamku, vyšetřil její šíji i její třísla, provedl celkové vyšetření. Pro ni to znamenalo ten druh pozornosti, který potřebovala. Tahle historka mě velice ovlivnila.

A ještě jedna zkušenost, také z Texasu, z doby než jsem se přestěhoval do Stanfordu. Měl jsem pověst, že se zajímám o pacienty trpící chronickou únavou. Takovou reputaci byste neměli přát ani svému nejhoršímu nepříteli. Protože to jsou velice obtížní pacienti. Jejich rodiny je odmítají, mají špatné zkušenosti s lékařskou péčí, a přicházejí k vám připraveni na to, že budete jen dalším z těch, kdo je zklame. Velice brzy, na svém prvním pacientovi, jsem se naučil, že prostě nejsem schopem pomoci takovému komplikovanému pacientovi, když s sebou má tolik záznamů a já jenom 45 minut než přijde další pacient. To prostě nešlo. Kdybych se o to pokusil, zklamal bych je.

Takže jsem zavedl metodu, kdy pozvu pacienta, aby mi během své první návštěvy pověděl svůj příbeh, a snažím se je nepřerušovat. Známý fakt je, že průměrný americký lékař přeruší svého pacienta asi po 14 vteřinách. Jestli se někdy dostanu do nebe možná to bude proto, že jsem byl 45 minut zticha a neskočil jsem svému pacientovi do řeči. Pak jsme se domluvili na fyzické prohlídce za 14 dní, takže když přišel pacient na fyzickou prohlídku, byl jsem schopen ji udělat důkladně, protože nic jiného jsem dělat nemusel. Rád dbám na to udělat celkovou fyzickou prohlídku, ale protože takhle byla celá doba k dispozici, mohl jsem udělat výjimečně důkladnou prohlídku.

Vzpomínám si na vůbec prvního pacienta z té doby, který pokračoval ve vyprávění své anamnézy během toho, co měla být fyzická prohlídka. A já jsem začal svůj rituál. Začínám vždycky pulsem, potom vyšetřím ruce, potom se podívám na lůžka nehtů, pak posunu svou ruku k uzlinám v nadloktí, a takto jsem pokračoval. Když jsem začal svůj rituál, tento velice hovorný pacient se začal zklidňovat a utichat. Pamatuji se na mrazivý pocit, že jsme pacient a já vstoupili do prastarého primitivního rituálu, ve kterém já jsem měl svou roli a pacient měl svou roli. Když jsem skončil, pacient mi s určitým údivem řekl: "Takhle mě ještě nikdo nikdy nevyšetřil." Pokud by toto byla pravda, je to kletba nad celým naším zdravotnictvím, protože tito pacienti už byli vyšetřeni mnohokrát.

Pak jsem pokračoval a řekl mu, když už byl oblečený, všechny ty standardní věci, které určitě už slyšel jinde, jako například: "To není jen ve vaší hlavě. Je to skutečné. Dobrá zpáva je, že to není rakovina, že to není tuberkulóza, není to coccidioidomykóza nebo nějaká plísňová infekce. Špatná zpráva je, že nevíme, co přesně to způsobuje, ale tohle byste měl udělat vy a tohle bychom měli udělat my." A pak představím standardní možnosti léčby, které ten pacient už leckde slyšel.

Ale vždycky jsem cítil, že pokud můj pacient vzdá hledání magického lékaře, magické léčby, a začne se mnou jít po cestě za zdravím, bude to proto, že jsem si vysloužil právo říkat mu tyto věci díky dovednosti skutečného vyšetřování. Něco velice důležitého se v té komunikaci přeneslo. Přišel jsem s tou historkou za kolegy antropology na Stanfordu a všechno jim to převyprávěl. Odpověď okamžitě zněla: "No to ale popisuješ klasický rituál." Pomohli mi pochopit, že rituály jsou věcí transformace, proměny.

Ženíme se, například, s velikou pompou a obřadností a za spoustu peněz, abychom signalizovali svůj přechod ze života plného osamělosti a neštěstí do světa věčné slasti. Nevím, proč se smějete. Tak to bylo přece původně myšleno, ne? Předávání moci také signalizujeme pomocí rituálů. Signalizujeme konec života dalšími rituály. Rituály jsou strašně důležité. Jde při nich o proměnu. Dovolím si vám říci, že rituál, kdy jeden člověk přijde ke druhému a říká mu věci, které by neřekli ani svému faráři ani rabínovi, a potom, ke všemu ještě, se svléká a dovoluje dotek -- tvrdím vám, že to je rituál nesmírné důležitosti. Pokud okleštíte ten rituál tím, že pacienta nesvléknete, budete poslouchat přes noční košili, neuděláte celkovou prohlídku, ztratili jste příležitost zpečetit vztah mezi pacientem a lékařem.

Jsem také spisovatel, a tak bych vám chtěl na závěr přečíst krátkou pasáž, která má s tímto hodně do činění. Jsem lékařem se specializací na infekční choroby, a v ranných dobách HIV, ještě než byly první léky, jsem byl přítomen u mnoha scén jako je tato. Pamatuji se, že pokaždé u lůžka umírajícího, ať už v nemocnici nebo doma, jsem měl pocit selhání -- pocit, že nevím co mám říct; nevím co smím říct; nevím, co bych měl udělat. A z toho pocitu selhání, jsem prostě začal pacienta vyšetřovat. Podíval jsem se na oční víčka, na jazyk, poklepal a poslechl jsem hruď, poslechl srdce. Prohmatal jsem břicho. Vzpomínám si na tolik pacientů, stále mám jejich jména na jazyku, stále jasně vidím jejich tváře. Pamatuji si tolik velikých, prázdných, vyděšených očí, zírajících na mne, když jsem prováděl tento rituál. A potom, další den, jsem přišel opět a opakoval ten rituál.

Chtěl jsem vám přečíst závěrečnou pasáž o jednom pacientovi. "Vybavuji si jednoho pacienta, který byl v tu chvíli už jen kostra uzavřená ve svrasklé kůži, neschopen slova, rty rozpraskané oparem, který vzdoroval běžné léčbě. Když mě uviděl ve chvíli, která byla jeho poslední hodinou na tomto světě, jeho ruce se pohnuly jako ve zpomaleném filmu. Divil jsem se, co chce naznačit, když se jeho vyzáblé prsty dotkly košile pyžama a pokoušely se rozepnout knoflíky. Pochopil jsem, že chce přede mnou odhalit svoji hruď, chatrnou jak proutěný košík. Byla to nabídka, pozvání. Neodmítl jsem.

Proklepal jsem, prohmatal, poslechl jeho hruď. Myslím, že tehdy už určitě věděl, že je to pro mne stejně životně důležité jako pro něj. Ani jeden z nás nemohl vynechat tento rituál, který neměl nic společného s detekováním šelestů na plicích, ani s cváláním jeho selhávajícího srdce. Nikoli, tento rituál znamenal jednu zprávu, kterou musí lékaři předávat svým pacientům. A ví sám Bůh, že jsme v poslední době ve své pýše zřejmě utekli od ní pryč. Zdá se, že jsme zapomněli -- jakobychom s explozí vědomostí, s celým lidským genomem ležícím nám u nohou, jsme byli odsouzeni k nepozornosti, zapomínajíce, že tento rituál je očišťující pro lékaře a nezbytný pro pacienta -- že jsme zapomněli na význam a na tu jedinou zprávu, kterou je třeba předat pacientovi.

A tato zpráva, které jsem tehdy plně nerozumněl, i když jsem ji doručil, a které nyní rozumím o něco lépe, je: budu vždycky, vždycky tady. Budu tě vidět a nidky tě neopustím. Budu s tebou až dokonce."

Děkuji Vám.

(potlesk)