Deborah Rhodes: Una eina que detecta el triple de tumors de mama i perquè no està disponible per a vosaltres.

Hi ha dos grups de dones quan es tracta de l'anàlisi de mamografies: dones a qui la mamografia els dóna un bon resultat, i això ha salvat milers de vides; i dones a qui no els en dóna cap, de resultat. Sabeu a quin grup pertanyeu? Si no ho sabeu, no sou les úniques. I és que els pits s'han convertit en òrgans polítics. La veritat s'ha perdut enmig de tota la retòrica de la premsa, dels polítics, dels radiòlegs i de les empreses d'imatgeria mèdica. Avui faré tot el possible per explicar-vos quina és, segons el meu parer, la veritat. Però primer, vull ser honesta amb vosaltres. No he patit cap càncer de mama, no sóc radiòloga, no tinc cap patent i mai no he rebut diners d'empreses d'imatgeria mèdica. No busco el vostre vot.

(Rialles)

El que sí que sóc és una metgessa de medicina interna que va començar a interessar-se moltíssim en aquest tema fa uns 10 anys quan una pacient em va fer una pregunta. Em va venir a veure després de trobar-se un bony al pit. A la seva germana li havien diagnosticat càncer de mama abans dels 50 anys. Totes dues estàvem embarassades en aquella època i tenia el cor encongit només d'imaginar-me com n'havia d'estar, d'espantada. Per sort, el bony era benigne. Però em va fer una pregunta: fins a quin punt estava segura de que podria detectar a temps un tumor a la mamografia si li apareixia un? Així que vaig estudiar la seva mamografia i vaig revisar la documentació sobre radiologia i em vaig sorprendre quan vaig descobrir que, en el seu cas, les probabilitats de detectar a temps un tumor a la mamografia eren realment molt petites.

Potser recordareu que fa un any hi va haver molt de rebombori després que la Comissió de Serveis Preventius dels Estats Units revisés la documentació mundial sobre l'anàlisi de mamografies i fes públiques unes directrius en contra de l'ús de les mamografies en dones d'entre 40 i 49 anys. Tothom va començar a criticar ràpidament la comissió, tot i que la majoria no estaven familiaritzats amb les investigacions en aquest camp. El Senat va trigar 17 dies a prohibir l'ús de les directrius per determinar la cobertura de l'assegurança. Els radiòlegs estaven indignats amb aquestes directrius. El conegut expert en mamografies dels Estats Units va fer la següent declaració al Washington Post. Els radiòlegs van ser aleshores criticats per protegir els seus interessos econòmics. Per mi, però, els radiòlegs són herois. Hi ha escassetat de radiòlegs qualificats per llegir mamografies i la raó és, en primer lloc, que les mamografies són un dels estudis de radiologia més complexos d'interpretar i, en segon lloc, perquè els radiòlegs reben més demandes per no haver detectat un càncer de mama que per qualsevol altre motiu. Aquest fet és revelador.

On hi ha tant de fum legal, és probable que hi hagi foc. El factor principal d'aquest foc és la densitat mamària. La densitat mamària fa referència a la quantitat relativa de greix (en color groc a la imatge) en oposició als teixits conjuntiu i epitelial (en color rosa a la imatge). Aquesta proporció ve determinada principalment per la genètica. Dos terços de les dones entre 40 i 49 anys tenen teixit mamari dens i aquesta és la raó per la qual la mamogràfia no els dóna bons resultats. I, malgrat que la densitat mamària normalment disminueix amb l'edat, fins un terç de les dones retenen teixit mamari dens durant anys després de la menopausa.

Com podeu saber si el vostre pit és dens? Bé, heu de llegir la informació que hi ha a l'informe de la mamografia. Els radiòlegs classifiquen la densitat mamària en quatre categories segons l'aparença del teixit en una mamografia. Si el pit és dens en menys d'un 25%, s'anomena pit amb predomini greixós. La categoria següent és el de pits amb densitat fibroglandular aillada, seguida pels pits heterogèniament densos i els pits extremadament densos. Si un pit està en aquestes dues categories es considera dens. El problema que hi ha amb la densitat mamària és que realment és el llop amb pell d'ovella. Tant els tumors com el teixit mamari dens apareixen de color blanc en una mamografia i, amb freqüència, no es poden distingir l'un de l'altre amb els rajos X. És fàcil veure el tumor a la part superior d'aquesta mama amb predomini greixós. Però penseu com seria, de difícil, trobar el tumor en aquesta mama densa. Aquest és el motiu pel qual les mamografies detecten més del 80% dels tumors en mames amb predomini greixós però només el 40% en mames extremadament denses.

Ja és prou dolent que la densitat mamària dificulti la detecció d'un càncer, però resulta que és, a més, un predictor poderós del risc de càncer de pit. És un factor de risc més decisiu que no pas que la vostra mare o germana tingui càncer de pit. Quan la meva pacient em va fer aquella pregunta, la densitat mamària era un tema fosc en la documentació de radiologia i poques dones que es feien mamografies o els metges que les demanaven tenien coneixements sobre aquest tema. Però què més li podia oferir?

Les mamografies existeixen des de la dècada dels 60 i no han canviat pas gaire. Hi ha hagut poquíssimes innovacions fins que, l'any 2000, es va aprovar la mamografia digital. La mamografia digital és un tipus de rajos X del pit, però les imatges es poden emmagatzemar i manipular digitalment, com fem amb una càmera digital. Els Estats Units han invertit 40.000 milions de dolars en equipament de mamografia digital. I què s'ha aconseguit amb aquesta inversió? En un estudi finançat amb més de 25 milions de dolars dels contribuents, es va descobrir que la mamografia digital en general no era millor que la mamografia tradicional. De fet, era pitjor en el cas de dones grans. Però era millor en un grup, el de dones premenopaúsiques per sota dels 50 anys i amb les mames denses. Amb aquestes dones, la mamografia digital va trobar el doble de càncers, però tot i així només es va arribar al 60%. Així doncs, la mamografia digital ha suposat un pas gegantí pels fabricants d'equipament de mamografia digital, però ha suposat un pas realment petit per les dones.

I què passa amb l'ecografia? L'ecografia genera més biòpsies que són innecessàries en relació amb altres tecnologies, per això no es fa servir tant. Les IRM (imatges per ressonància magnètica) són extremadament sensibles als tumors però són també molt cares. Si pensem en tecnologia perjudicial, veiem que hi ha un patró gairebé omnipresent segons el qual la tecnologia cada cop és més petita i menys cara. Penseu en els iPods en comparació amb els equips de música. Però en el cas de la salut és completament al contrari. Les màquines són cada vegada més grans i cada vegada més cares. Fer una IRM a una dona jove és com anar al supermercat en un Hummer. És massa equipament. Un escàner IRM costa 10 vegades el que una mamografia digital. I tard o d'hora, haurem d'acceptar el fet que els avenços en salut no poden ser sempre allò més car.

Malcolm Gladwell va escriure un article sobre avenços al New Yorker en el qual va exposar que els descobriments científics gairebé mai són producte d'un únic individu. Més aviat al contrari, es poden organitzar grans idees si posem en una habitació persones amb diferents perspectives i les fem parlar sobre coses de les quals normalment no parlen. És com l'essència de TED. Va citar un innovador que diu, "Un metge i un físic només es reuniran quan el físic estigui malalt". (Rialles) No té cap mena de sentit, perquè els metges tenen moltíssims problemes i no se n'adonen que tenen solució. I els físics tenen moltes solucions per coses que no veuen com a problemes. Mireu ara aquesta il·lustració que acompanyava l'article de Gladwell i digueu-me si veieu quelcom d'inquietant en la representació dels pensadors innovadors.

(Rialles)

Si em permeteu ser una mica creativa, us explicaré la història de l'enfrontament fortuït del problema de la meva pacient amb la solució d'un físic. Poc després de que la pacient em vingués a veure, em van presentar a la clínica Mayo un físic nuclear que es deia Michael O'Conner i que era especialista en imatgeria cardíaca, tema amb el qual jo no tenia res a veure. I em va explicar que tot just acabava de tornar d'Israel, d'una conferència on havien estat parlant d'un nou tipus de detector de rajos gamma. Ja fa temps que es fan servir les imatges per rajos gamma per veure el cor i s'ha intentat per veure el pit. El problema era que els detectors de rajos gamma eren uns tubs grans i voluminosos, plens de cristalls brillants i no era possible apropar-los tant al pit com per a què detectessin els tumors petits. L'avantatge potencial, però, era que els rajos gamma, a diferència dels rajos X, no es veuen influenciats per la densitat mamària. Aquesta tecnologia no podia detectar tumors petits i la detecció de tumors petits és vital per a poder sobreviure. Si es detecta un tumor quan és més petit que un centímetre, el percentatge de supervivència supera el 90%; però el percetatge disminueix ràpidament a mida que el tumor creix. En Michael em va parlar d'un nou tipus de detector de rajos gamma que havia vist. És aquest d'aquí. No està format per un tub voluminós, sinó per una fina capa d'un material semiconductor que fa de detector de rajos gamma. Li vaig explicar el problema amb la densitat mamària i ens varem adonar que potser era possible situar el detector suficientment aprop del pit com per detectar petits tumors.

Després d'enganxar els cubs amb cinta adhesiva, (Rialles) en Michael va utilitzar la placa de rajos X d'una màquina de fer mamografies que anaven a llençar. Hi varem unir el nou detector i varem decidir anomenar aquesta màquina Imatgeria Mamària Molecular (IMM) Aquesta és una imatge de la nostra primera pacient. Com podeu comprovar, fent servir l'antiga tecnologia de rajos gamma, només semblava soroll. Però fent servir el nou detector, podeu començar a veure el contorn d'un tumor.

El nostre grup estava format per un físic nuclear i una especialista de medicina interna. Aviat se'ns van unir la Carrie Hruska, enginyera biomèdica, i dos radiòlegs. Tots junts provàvem de fer front al complicat món de la mamografia amb una màquina plena de cinta adhesiva. Dir que, en aquells primers anys, ens enfrontàvem a grans escèptics és quedar-se molt curt. Però estàvem tant convençuts de que podíem fer que funcionés que vam continuar afegint modificacions al sistema. Aquest és el nostre detector actual. Com podeu veure, és molt diferent. Ja no hi ha cinta adhesiva i hem afegit un segon detector sobre el pit, que ha millorat encara més la detecció de tumors.

Com funciona? La pacient rep una injecció d'un traçador que és captat per les cèl·lules tumorals que es multipliquen ràpidament, però no per cèl·lules normals. Aquesta és la diferència clau amb la mamografia. La mamografia depèn en les diferències d'aspecte entre el tumor i el teixit de fons i ja hem vist que aquestes diferències poden estar ocultes en una mama densa. Però la IMM aprofita el comportament molecular diferent dels tumors i, en conseqüència, és immune a la densitat mamària. Després de posar-li la injecció, es col·loca el pit de la pacient entre els detectors. Si alguna vegada us han fet una mamografia, si sou prou grans com perque us hagin fet una mamografia, sabeu què és el que passa a continuació: dolor. Potser us sorprendrà saber que la mamografia és l'únic estudi radiològic regulat per la llei federal. La llei requereix que durant l'estudi caigui sobre el pit el pes equivalent a una bateria de coche de 18 kilos. Amb la IMM, però, només comprimim lleugerament la mama sense cap tipus de dolor. (Aplaudiments) Aleshores, el detector transmet la imatge a l'ordinador.

Aquí tenim un exemple. A la dreta, podeu veure una mamografia que mostra un tumor tènue; els contorns es confonen amb el teixit dens. Però la imatge de la IMM mostra el tumor de forma més clara i, a més, mostra un segon tumor, que influeix enormement en les opcions quirúrgiques de la pacient. En aquest exemple, tot i que la mamografia va trobar un tumor, vam poder demostrar la presència de tres petits tumors; un d'ells de només 3 milímetres.

La nostra gran oportunitat va arribar l'any 2004. Després d'haver provat que podíem detectar tumors petits, vam fer servir aquestes imatges per demanar una beca a la Fundació Susan G. Komen. Estàvem exultants quan es vam arriscar amb un grup d'investigadors completament desconeguts i ens van finançar per fer un estudi amb 1000 dones amb mames denses, comparant la mamografia amb la IMM. Del total de tumors que vam detectar, la mamografia en va detectar només el 25%. La IMM en va detectar el 83%. Aquest és un exemple de l'estudi. La mamografia digital va sortir normal i mostra molt teixit dens, per la IMM mostra una àrea d'intensa captació, que es correspon amb un tumor de dos centímertres. En aquest cas, un tumor d'un centímetre. I en aquest cas, una secretària mèdica de Mayo de 45 anys, que havia perdut la mare degut a un càncer de mama quan era molt jove, volia participar en el nostre estudi. La seva mamografia va mostrar una àrea de teixit molt dens, però el IMM va mostrar una àrea de captació preocupant, que podem veure també com una imatge en color. I que correspon a un tumor de la mida d'una pilota de golf. Per sort, li va ser extirpat abans que s'extengués als nòduls limfàtics.

Ara que sabíem que amb aquesta tecnologia es podien detectar el triple de tumors en una mama densa, havíem de resoldre un problema molt important: havíem de descobrir com abaixar la dosi de radiació. Hem passat els últims tres anys fent modificacions en cada aspecte del sistema d'imatges per aconseguir-ho. I em sento feliç de poder dir que ara fem servir una dosi de radiació equivalent a la dosi real d'una mamografia digital. I amb aquesta baixa dosi, continuem el nostre estudi: aquesta imatge de fa tres setmanes correspon a una dona de 67 anys i mostra una mamografia digital normal. Però la imatge IMM mostrava una àrea de captació que va resultar ser un càncer gran. És a dir, no només les dones joves en treuen profit. També dones grans amb teixit dens. Normalment fem servir una cinquena part de la dosi de radiació utilitzada en qualsevol altre tipus de tecnologia gamma.

La IMM produeix quatre imatges per mama. La IRM en produeix més de mil. Un radiòleg necessita anys de preparació per convertir-se en un expert a l'hora de diferenciar els detalls anatòmics normals de troballes preocupants. Però em sembla que fins i tot aquells que no sou radiòlegs podríeu trobar el tumor en la imatge IMM. Aquest és el motiu que la IMM sigui tan potencialment perjudicial. És tan precisa com una IRM, és molt menys complicada d'interpretar i costa una petita part del que val una IRM. Podeu entendre perquè poden haver-hi forces en el món de la imatgeria mamària que prefereixen l'status quo.

Després d'aconseguir el que creiem que eren uns resultats excepcionals, el nostre manuscrit va ser rebutjat per quatre revistes. Després del quart rebuig, varem sol·licitar que reconsideressin el nostre manuscrit perquè teníem fortes sospites de que un dels crítics que l'havia rebutjat tenia un conflicte d'interesos econòmic amb una tecnologia competidora. Després d'això, es va acceptar el manuscrit i apareixerà publicat aquest mes a la revista Radiology. (Aplaudiments) Encara hem d'acabar el nostre estudi fent servir la dosi de radiació baixa i aleshores les nostres troballes han de ser replicades per altres institucions. Això podria significar cinc anys o més. Si s'extèn l'ús d'aquesta tecnologia jo no em veuré econòmicament beneficiada de cap manera. I això és molt important per mi, perquè em permet de seguir dient-vos la veritat. Però reconec, (Aplaudiments) reconec que l'adopció d'aquesta tecnologia dependrà tant de forces econòmiques i polítiques com de la solidesa de la ciència.

La FDA ha aprovat la unitat d'IMM, però no està disponible per a molts. Fins que hi hagi quelcom disponible per a dones amb mames denses, hi ha una sèrie de coses que hauríeu de saber per tal de protegir-vos. En primer lloc, coneixeu la vostra densitat. El 90% de les dones no la coneixen i el 95% de les dones no saben que això augmenta el risc de patir càncer de mama. L'estat de Connecticut és l'únic estat que obliga a donar a les dones informació sobre la seva densitat mamària després de fer-se una mamografia. La setmana passada, vaig asistir a una conferència de 60.000 persones sobre imatges mamàries a Chicago. Em vaig quedar parada en veure que hi havia un acalorat debat sobre si s'havia o no de dir a les dones la seva densitat mamària. És clar que s'ha de dir. I si no la sabeu, si us plau pregunteu el vostre doctor o llegiu els detalls de l'informe de la vostra mamografia. En segon lloc, si esteu en la premenopausa, intenteu programar la mamografia en les dues primeres setmanes del vostre cicle menstrual, quan la densitat mamària és relativament més baixa. En tercer lloc, si noteu un canvi persistent en el pit, insistiu en fer una prova addicional. I, el més important, el debat sobre les mamografies seguirà sent acalorat però crec que totes les dones de 40 anys endavant cada any hauríem de fer-se una mamografia.

Les mamografies no són perfectes, però és l'unica prova que s'ha demostrat que redueix la mortalitat per càncer de mama. Aquesta pancarta contra la mortalitat és la mateixa espasa que fan servir els advocats més ferms de la mamografia per tal de dissuadir els avenços. Algunes dones que tenen càncer de mama moren per aquesta causa anys més tard. Per sort, la majoria de dones sobreviuen. És necessari 10 anys com a mínim per demostrar que un mètode de detecció redueix la mortalitat de càncer de mama. La mamografia és l'únic que ha tingut temps suficient com per poder demostrar-ho. És hora de que acceptem tant els extraordinaris èxits de les mamografies com les seves limitacions. Cal individualitzar l'anàlisi basat en la densitat. Per les dones que no tenen mames denses, la mamografia és la seva millor opció. Però per les dones amb mames denses, no hauríem de deixar de fer aquestes proves, els hem d'oferir quelcom de millor.

Els infants que portàvem quan la meva pacient em va fer aquella primera pregunta estan a l'escola secundària i la resposta a la pregunta ha trigat molt de temps en arribar. La meva pacient m'ha donat permís per a compartir aquesta història amb vosaltres. Després de patir diverses biopsies que van augmetar el risc de càncer i de perdre la seva germana a causa d'aquesta enfermetat, va prendre la difícil decisió de sotmetre's a una masectomia profilàctica. Podem i hem de fer-ho millor, no a temps per les seves nétes o les meves filles, però a temps per vosaltres.

Gràcies.

(Aplaudiments)