Ben Goldacre: Lluitar contra la mala ciència

De fet sóc metge, però vaig desviar-me cap a la recerca, i ara sóc epidemiòleg. I ningú sap què és realment l'epidemiologia. L'epidemiologia és la ciència sobre com sabem en el món real si una cosa és bona o dolenta per a tu. S'entén millor amb exemples, com ara la ciència d'aquests titulars estrafolaris dels diaris. I aquests són només alguns exemples.

Aquest és del Daily Mail. Tots els països del món tenen un diari similar a aquest. Estan duent a terme un estrany projecte filosòfic de dividir tots els objectes inanimats del món en coses que causen o prevenen el càncer. Segons ells, causen càncer: el divorci, el Wi-Fi, els articles de tocador i el cafè. I, segons ells, prevenen el càncer: la crosta de pa, el pebrot vermell, la regalèssia i el cafè. Com podeu veure, hi ha contradiccions. El cafè tant causa com prevé el càncer. I quan segueixes llegint, veus que potser hi ha algun interès polític al darrere d'això. En les dones, les feines de casa prevenen el càncer, però en els homes, anar de compres pot causar impotència. Així sabem que necessitem començar a examinar la ciència que hi ha darrere.

I espero demostrar que examinar aquestes afirmacions dubtoses, examinar l'evidència darrere aquestes afirmacions dubtoses, no és una activitat criticaire malintencionada; és socialment útil, i també és una eina explicativa extremadament valuosa. Perquè la ciència real consisteix a avaluar les dades en què es basa algú altre de manera crítica. Això és el que es fa en els diaris acadèmics. Això és el que es fa en les conferències acadèmiques. La tanda de preguntes en acabar una presentació de dades sovint és un bany de sang. I a ningú li molesta. De fet, ens agrada. És com una activitat intel·lectual sadomasoquista consentida. Ara us ensenyaré tot el principal, les característiques principals de la meva disciplina: la medicina basada en l'evidència. Us les explicaré totes i us demostraré com funcionen utilitzant exclusivament exemples de gent que s'ha equivocat.

Començarem amb la forma més dèbil d'evidència coneguda per l'home: l'autoritat. En la ciència, no ens importa quants títols tens. En la ciència, volem saber quines raons tens per creure alguna cosa. Com saps si una cosa és bona per a nosaltres o si és dolenta? Però tampoc ens impressiona l'autoritat, perquè és fàcil de fingir. Aquí tenim algú anomenat Dra. Gillian McKeith, o, per donar-li el seu títol mèdic real, Gillian McKeith. (Rialles) De nou, tots els països tenen algú així. És la nostra guru de dietes televisiva. Té cinc programes en horari de màxima audiència, on dóna els seus consells de salut pròdigs i exòtics. Resulta que té un curs de doctorat per correspondència no acreditat d'algun lloc dels Estats Units. També presumeix de ser membre professional certificat de l'Associació Americana d'Assessors Nutricionals, que sona molt glamurós i excitant. Fins i tot et donen un certificat. Aquest és el de la meva difunta gata Hetti. Era una gata horrible. Senzillament entres a la web, omples el formulari, pagues 60 dòlars i t'arriba per correu. Però aquesta no és l'única raó per la qual pensem que és idiota. També perquè diu coses com: "Hauríeu de menjar moltes fulles verd fosc, perquè contenen molta clorofil·la i oxigenaran la vostra sang". Qualsevol que hagi fet biologia a l'escola recordarà que la clorofil·la i els cloroplasts només produeixen oxigen amb llum solar, i és bastant fosc en els teus intestins quan menges espinacs.

A més, necessitem ciència com cal, evidència com cal. Per exemple: "El vi negre ajuda a prevenir el càncer de pit." Aquest és un titular del Daily Telegraph del Regne Unit: "Un got de vi negre diari pot ajudar a prevenir el càncer de pit." Així que agafes aquest diari, i hi trobes un article de ciència real. És la descripció dels canvis en un enzim quan degoteges un producte químic extret de la pell del raïm negre en unes cèl·lules cancerígenes en un plat en una taula de laboratori en algun lloc. Això és un fet realment útil de descriure en un article científic, però pel que fa al teu risc personal de tenir càncer de pit si beus vi negre, no et diu res de res. De fet, resulta que el risc de tenir càncer de pit s'incrementa lleugerament amb la quantitat d'alcohol que ingereixes. Així que el que cal son estudis en gent real.

Aquí teniu un altre exemple. Això és del dietista i nutricionista en cap del diari Daily Mirror, que és el segon diari en nombre de vendes al Regne Unit. "Un estudi australià del 2001 va descobrir que l'oli d'oliva combinat amb fruites, verdures i llegums secs ofereix una protecció apreciable contra les arrugues de la pell." I aleshores t'aconsellen: "Si menges oli d'oliva i verdures, tindràs menys arrugues a la pell." I t'ajuden dient on trobar aquest article. Així que busques l'article, i el que trobes és un estudi observacional. Evidentment ningú ha pogut tornar al 1930, agafar tota la gent nascuda en una unitat de maternitat, i que la meitat mengessin molta fruita, verdures i oli d'oliva, i que l'altra meitat mengés al McDonald's, i aleshores veuríem quantes arrugues acaben tenint.

Has de basar-te en dades de com és la gent ara. I el que trobes, evidentment, és que la gent que menja vegetals i oli d'oliva tenen menys arrugues. Però això és perquè la gent que menja fruites, vegetals i oli d'oliva són rarets, no són normals, són com vosaltres; vénen a actes com aquests. Són elegants, són rics, és menys probable que treballin a l'aire lliure, menys probable que facin treball manual, tenen un suport social millor, és menys probable que fumin, així que per un nombre enorme de raons fascinants, socials, polítiques i culturals, és menys probable que tinguin arrugues. Això no vol dir que sigui a causa de les verdures o l'oli d'oliva.

(Rialles)

Així que l'ideal seria fer una prova. I tothom pensa que coneix bé en què consisteix una prova. Les proves són molt antigues. La primera està a la Bíblia, a Daniel 1:12. És molt fàcil: agafes un munt de gent, la divideixes per la meitat, tractes un grup d'una manera, i tractes l'altre grup d'una altra manera, i una mica després, els fas un seguiment i veus què els ha passat a cadascun d'ells. Us explicaré una prova, que segurament ha sigut la més ben seguida per tots els mitjans del Regne Unit en la última dècada. I és la prova de les píndoles d'oli de peix. Deien que les píndoles d'oli de peix milloren els resultats escolars i el comportament en la majoria de nens. Van dir: "Hem fet una prova. Les proves anteriors han estat positives, i sabem que aquesta també ho serà". Això sempre hauria de fer sonar l'alarma. Perquè si ja saps el resultat d'una prova, no l'hauries de fer. O bé l'has manipulat en dissenyar-la, o és que ja tens prou dades com per a no fer falta provar-ho en més gent.

Això és el que farien en la seva prova. Agafarien 3.000 nens, els donarien totes aquestes píndoles enormes d'oli de peix, sis per dia, i, un any després, mesurarien els resultats dels seus exàmens escolars i compararien els resultats dels exàmens amb els resultats que ells havien previst que obtindrien si no haguessin pres les píndoles. Algú pot veure l'error en el seu disseny? I si sou professors de metodologia d'assaigs clínics no contesteu la pregunta. Doncs que no hi ha cap control; no hi ha grup de control. Però això sona massa científic. És un terme tècnic. Els nens van prendre les píndoles, i els seus resultats van millorar.

Què més podria ser, excepte les píndoles? Es van fer grans. Tots ens anem desenvolupant. Per descomptat, també hi ha l'efecte placebo. L'efecte placebo és una de les coses més fascinants de tota la medicina. No és només que, per prendre una píndola, millori el teu estat o els teus resultats. Es tracta de les nostres creences i expectatives. Es tracta del significat cultural d'un tractament. I això s'ha demostrat en un munt d'estudis fascinants que comparen un tipus de placebo amb un altre. Sabem, per exemple, que dues píndoles de sucre al dia són un tractament més efectiu per lliurar-se de les úlceres gàstriques que una píndola de sucre. Dues píndoles de sucre al dia són millors que una píndola. És una troballa indignant i ridícula, però certa. Sabem per tres estudis diferents en tres tipus de dolor diferent que una injecció d'aigua salada és més efectiva per tractar el dolor que una píndola de sucre, una píndola de mentida sense cap medicament, no perquè la injecció o les píndoles facin res físicament al cos, sinó perquè una injecció sembla una intervenció molt més dràstica. Sabem que les nostres creences i expectatives poden ser manipulades, i és per això que fem proves on comparem amb un placebo, on a la meitat de gent se'ls dóna un tractament real i a l'altra meitat els donen un placebo.

Però no n'hi ha prou amb això. El que us he ensenyat són exemples de les maneres tan senzilles i directes en què periodistes, venedors de píndoles suplementàries i naturòpates poden distorsionar les dades pels seus propòsits. El que em sembla més fascinant és que la indústria farmacèutica utilitza exactament el mateix tipus de trucs i enganys, però amb versions una mica més sofisticades, per tal de distorsionar les dades que donen a doctors i pacients, i que nosaltres utilitzem per prendre decisions vitals.

Primer, proves contra un placebo: tothom creu que una prova hauria de ser una comparació del teu nou medicament amb un placebo. Però, de fet, en molt casos això no és cert. Perquè, sovint, ja disposem d'un bon tractament disponible, així que no ens interessa si el teu nou tractament alternatiu és millor que res. Volem saber si és millor que el millor tractament de què disposem actualment. I malgrat això, repetidament veiem gent que encara fa proves comparant amb un placebo. I pots obtenir una llicència per treure la teva medicina al mercat amb dades que només mostren que és millor que no res, la qual cosa és inútil per un metge com jo que vol prendre una decisió.

Però aquesta no és l'única manera de manipular les dades. També pots manipular dades comparant la teva nova medicina amb una cosa realment inútil. Pots donar una dosi massa baixa del medicament competidor, perquè la gent no sigui tractada com cal. Pots donar una dosi massa alta del medicament competidor, per causar efectes secundaris. I això és precisament el que va passar amb una medicació antipsicòtica per a l'esquizofrènia. Fa 20 anys, va aparèixer una nova generació de medicaments antipsicòtics i el que prometien era tenir menys efectes secundaris. Així que es van començar a fer proves dels nous medicaments comparant-les amb els antics, però van donar els medicaments antics en una dosi ridículament alta: 20 mil·ligrams diaris d'haloperidol. I és una conclusió previsible, si dones un medicament en una dosi tan alta, que causarà efectes secundaris i farà que el teu nou medicament quedi molt bé.

Fa 10 anys, la història es va repetir quan la patent de la risperidona, el primer d'aquests nous antipsicòtics, va expirar, i tothom va poder copiar-la. Tothom volia demostrar que el seu medicament era millor que la risperidona, així que hi va haver un munt de proves de nous medicaments antipsicòtics comparant-los amb 8 mil·ligrams diaris de risperidona. De nou, no una dosi absurda, ni il·legal, però molt més alta del normal. Així segur que el teu nou medicament semblarà millor. Per tant no és sorprenent que, en general, les proves finançades per la indústria donen quatre vegades més sovint resultats positius que les proves finançades de manera independent.

Però... i és un gran però... (Rialles) resulta que quan mires els mètodes utilitzats en proves de la indústria, de fet són millors que els de les proves independents. Així i tot, sempre se les arreglen per obtenir el resultat que desitgen. Com pot ser? Com es pot explicar aquest estrany fet? Resulta que el que passa és que les dades negatives desapareixen en combat; s'amaguen dels metges i dels pacients. I aquest és l'aspecte més important de tota la història. És el cim de la piràmide de l'evidència. Necessitem tenir totes les dades de cada tractament per saber si és o no efectiu de debò. I hi ha dues maneres diferents de veure si hi ha dades desaparegudes en combat. Pots utilitzar estadístiques o històries. Personalment prefereixo les estadístiques, per tant començaré amb elles.

Això s'anomena gràfic en embut. I un gràfic en embut és una manera molt intel·ligent de veure si petites proves negatives han desaparegut en combat. És un gràfic de totes les proves que s'han fet d'un tractament en concret. Quan puges fins a dalt del gràfic, veus que cada punt és una prova. En pujar, aquestes són proves més grans, amb menys grau d'error. Per tant, són menys susceptibles de ser falsos positius o falsos negatius aleatoris. Així tots s'agrupen. Les proves grans estan més a prop de la resposta real. Si baixes cap a la base, el que trobes, en aquest costat, són falsos negatius espuris, i en aquest costat, falsos positius espuris. Si hi ha un biaix de publicació, si les petites proves negatives han desaparegut en combat, ho pots veure en un d'aquests gràfics. Aquí podeu veure que les petites proves negatives que haurien de ser a baix a l'esquerra han desaparegut. Aquest gràfic demostra la presència d'un biaix de publicació en estudis de biaixos de publicació. I aquesta és la broma més graciosa de l'epidemiologia que sentireu mai.

Així és com ho pots demostrar estadísticament, però què hi ha de les històries? Doncs són atroces, de debò. Hi ha un medicament anomenat reboxetina. És un medicament que jo mateix he receptat a pacients. I sóc un metge molt estudiós. Crec que intento fer tot el possible per llegir i entendre tota la bibliografia. Vaig llegir-ne les proves. Totes eren positives. Totes estaven ben fetes. No hi vaig trobar cap error. Per desgràcia, resulta que moltes d'aquestes proves s'havien amagat. De fet, un 76% de totes les proves realitzades sobre aquest medicament s'havien amagat dels metges i pacients. Si hi penses, si llancés una moneda 100 vegades, i pogués amagar-te'n el resultat la meitat de vegades, podria convèncer-te que tinc una moneda amb dues cares. Si traiem la meitat de les dades, mai podem saber quins són els efectes reals d'aquests medicaments.

I aquesta no és una història aïllada. Aproximadament la meitat de les dades d'assaigs d'antidepressius s'han amagat, però encara va més lluny. El Centre Cochrane Nòrdic volia aconseguir les dades sobre això per posar-ho tot junt. Els grups Cochrane són una organització internacional sense ànim de lucre que fa revisions sistemàtiques de totes les dades aparegudes. I necessiten poder accedir a totes les dades de les proves. Però les companyies els amaguen dades, i també ho va fer l'Agència Europea de Medicaments durant tres anys.

És un problema que ara mateix no té solució. Per mostrar fins on pot arribar, hi ha una medicina anomenada Tamiflu, en la qual governs de tot el món s'han gastat milions i milions de dòlars. I s'han gastat els diners perquè els prometien que aquesta medicina reduiria la quantitat de complicacions de la grip. Ja tenim les dades que mostren que redueix la durada de la grip en unes hores. Però això no m'importa gaire. Als governs no els importa. Ho sento molt si tens la grip, sé que és horrible, però no ens gastarem milions de dòlars per intentar reduir la durada dels símptomes de la teva grip en mig dia. Receptem aquestes medicines, les acumulem per a emergències, perquè se suposa que reduiran el nombre de complicacions, és a dir, la pneumònia i la mort. El Grup Cochrane de Malalties Infeccioses, amb seu a Itàlia, ha estat intentant aconseguir totes les dades en forma utilitzable de les companyies farmacèutiques per poder prendre una decisió completa sobre si aquesta medicina és efectiva o no, i no han pogut aconseguir aquesta informació. Indubtablement, aquest és el problema ètic més important a què s'enfronta avui la medicina. No podem prendre decisions en absència de tota la informació.

Així doncs, és una mica difícil extreure alguna conclusió positiva d'això. Però jo us diria: crec que la llum del sol és el millor desinfectant. Tot això està passant a plena vista, i tot està protegit per un camp de força de tedi. I crec que, amb tots els problemes de la ciència, una de les millors coses que podem fer és aixecar la tapadora, remenar la mecànica i fer-hi un cop d'ull.

Moltes gràcies.

(Aplaudiments)