Емили Остър преобръща мисленето ни за СПИН в Африка

Днес искам да ви разкажа за СПИН в тропическа Африка. Вие сте доста образована публика, затова предполагам, че поназнайвате нещо за СПИН. Може би знаете, че приблизително 25 милиона души в Африка са инфектирани с вируса, и че СПИН е болест на бедността. И ако измъкнем Африка от бедността, ще можем да я измъкнем и от СПИН-а. Ако сте по-запознати, може би знаете, че към днешна дата Уганда е единствената страна в тропическа Африка, която има успех в борбата с епидемията, използвайки кампания, която насърчила хората да се въздържат, да вярват и да използват презервативи -- кампанията АБВ. Те намалиха разпространението на болестта през 1990 г. от 15 % на 6% само за няколко години. Ако сте следили политиката им, може би знаете, че преди няколко години президентът гарантира 15 милиона долара за борба с епидемията за 5 години и много от тези пари ще отидат за програми, които да се опитат да подражават на Уганда и да използват промяната в поведението на хората, за да ги насърчат и да намалят епидемията.

Затова днес ще ви разкажа за някои неща, които може би не знаете за епидемията. И всъщност, аз също ще се сблъскам с някои от тези неща, които вие мислите, че знаете. За да направя това, ще ви разкажа за моето проучване, като икономист на епидемията. Няма да да ви говоря много за икономика. Няма да ви говоря за износ и цени. Но ще използвам инструменти и идеи, които са близки до икономистите, за да помислим над проблема, който е традиционно повече част от общественото здраве и епидемиологията. И в този смисъл, мисля, че това пасва добре с тази странична идея. Тук използвам инструменти на една академична дисциплина, за да мисля за проблемите на другa.

Затова преди всичко ние мислим, че СПИН е политически проблем. И вероятно повечето хора в тази стая също мислят така. Този разговор ще бъде затова как разбираме фактите за епидемията. Ще бъде за мисленето, как то еволюира и как хората реагират на това. Може да изглежда така, сякаш игнорирам политиката, която е наистина най-важното нещо, но се надявам, че в края на този разговор, вие ще заключите, че всъщност ние не можем да развием ефективна политика, освен ако не разберем как всъщност епидемията "работи".

Първото нещо, за което искам да говоря е ... първото нещо, което мисля, че трябва да разберем е: Как хората реагират на епидемията? СПИН е сексуално преносима инфекция и убива. Това значи, че на място с много случаи на СПИН цената за секса е наистина значима. Ако вие сте неинфектиран мъж, живеещ в Ботсвана, където ХИВ достига 30%, ако имате още един партньор през тази година освен дългогодишния си партньор, приятелка, любовница -- шансът ви да починете след 10 години се увеличава с три процентa.

Това е огромен ефект. Мисля, че ние наистина усещаме как хората трябва да правят по-малко секс. Фактът е че сред гей мъжете в Щатите видяхме тази промяна през '80-те години. Ако погледнем тази специафична високо-рискова група и ако бъдат запитани: "Имали ли сте повече от един непредпазен сексуален партньор през последните 2 месеца?" През периода от '84 до '88 се отбелязва спад на дела от 85% на 55%. Това е огромна промяна, за много кратък период от време.

Нищо подобно не виждаме обаче в Африка. Нямаме много добри данни, но може да видите, че делът на свободните мъже, които са правили секс преди брака или женените, които са правили извънбрачен секс и как това се е променило от началото на '90 до края на '90 и края на '90 до началото на 2000 година. Епидемията се влошава. Хората научават повече неща за това.... но виждаме, че почти няма промяна в сексуалното им поведение. Това са много малки намаления -- 2% -- незначителни.

Това изглежда озадачаващо, но аз ще ви докажа, че не бива да се изненадвате от това. За да разберете това, трябва да мислите за здравето по начина, по който икономистите мислят -- като за инвестиция. Ако сте софтуерен инженер и започнете да мислите дали да добавите някакви нови функционалности към своята програма, много е важно да помислите колко ще ви струва това. Също така е важно да помислите какви ще са ползите от това. Една част от ползите е колко по-дълго мислите, че тази програма ще бъде активна. Ако версия 10 излиза следващата седмица, няма смисъл да добавяте нови функционалности към версия 9.

Решенията, касаещи здравето са същите. Всеки път, когато предпочетете морков пред бисквитка, всеки път когато отидете на фитнес, вместо на кино, това е ценна инвестиция във вашето здраве. Но колко точно искате да инвестирате ще зависи от това, колко по-дълго ще очаквате да живеете за в бъдеще -- дори и да не правите тези инвестиции. СПИН е същото нещо. Скъпо е да стоите настрани от СПИН. Хората наистина обичат да правят секс. Но знаете ли, има полза по отношение на бъдещото дълголетие. Но продължителността на живота в Африка, дори и без СПИН е наистина много кратка: 40 или 50 години на повечето места. Мисля си, че е възможно да мислим за интуицията и за този факт, че може би това обяснява някои от тези малки поведенчески промени.

Но наистина трябва да тестваме това. Прекрасен начин да тестваме това е да погледнем зоните в Африка: дали хората с по-голяма продължителност на живота са променили сексуалното си поведение? Начинът, по който ще направя това е, като разгледам всички зони с различни нива на малария. Маларията е болест, която убива. Това е болест, която убива много възрастни в Африка, а също и много деца. Хората, които живеят в райони с много малария, ще имат по-малка продължителност на живота, в сравнение с хората, които живеят в зони без малария. Единият начин да разберем дали ще можем да обясним някои от тези промени в поведението с разликите в продължителността на живота е като погледнем дали там има по-голяма промяна в поведението, в зоните, в които има по-малко малария.

Ето това показва и тази фигура. Показва - зоните с ниско ниво на малария, средно и високо ниво -- какво се случва с броя сексуални партньори с увеличаване наличието на ХИВ. Ако погледнете синята линия, зоните с ниско ниво на малария, в тях може да видите всъщност броя на сексуалните партньори доста намалява, а преобладаващото ниво на ХИВ се увеличава. Зоните със средно ниво на малария намаляват -- намаляват, но не много. И зоните с високи нива на малария -- всъщност се увеличават малко повече, макар и не много забележително.

Това не е само чрез маларията. Младите жени, които живеят в зони с висока смъртност на родилките, по-малко променят поведението си в отговор на ХИВ, в сравнение с младите жени, които живеят в зони с ниска смъртност. Има друг риск и те реагират по-малко на този съществуващ риск.

Мисля, че това само по себе си казва доста за това как се държат хората. Казва ни нещо за това защо виждаме ограничено поведенческа промяна в Африка.

Но също така ни казва и нещо за политиката. Дори и ако ви е грижа само за СПИН в Африка, може би все още е добра идея да инвестирате в маларията, в борбата срещу лошото качество на въздуха на закрито, в подобряването на показателите на смъртността при майките. Защото ако подобрите тези неща. тогава хората ще имат стимул да избегнат СПИН. Но също така ни казва и нещо за един от онези факти, за които говорихме преди. Образователните кампании, като онази, която президентът финансира, може би не е достатъчна. Или поне не сама. Ако хората нямат стимул сами да се пазят от СПИН -- дори и да знаят всичко за тази болест -- те пак няма да променят своето поведение.

Затова, другото нещо, което мисля, че научихме е че СПИН-а няма да се оправи от само себе си. Хората не променят поведението си достатъчно, за да намалее развитието на епидемията. Ние трябва да помисли за политиката. И какви политики биха били ефективни.

Чудесен начин да научим за политиката е като видим какво е работело в миналото. Причината, затова АБВ кампанията да бъде успешна в Уганда е, че имаме добри данни за разпространението на болестта във времето. Виждаме, че в Уганда преобладаването на болестта е спаднало. Знаем, че те са имали тази кампания. Ето как разбрахме, че тя работи. Това не е единственото място, където се намесихме. Други места също опитаха, така че защо да не ги погледнем и да видим какво е станало с широкото разпространение на болестта?

За съжаление, няма много добри данни за разпространението на ХИВ сред населението на Африка до 2003 година. Ако ви попитам "Защо не отидете и не намерите данни за разпространението на СПИН в Буркина Фасо през 1991?" Вие ще влезете в Гугъл и ще откриете... всъщност единствените хора тествани в Буркина Фасо през 1991 са пациентите със сексуално преносими болести и бременните. Това не е много представителна група от хора. Ако се разровите още малко и разгледате малко повече какво става, ще откриете, че всъщност това е била много добра година. Защото в някои години , единствените хора тествани за СПИН са ползващите наркотици. Още по-зле е, когато някои години се изследват само ползващите наркотици, а някои години пък само бременните жени. Няма начин да разберем какво се е случвало през това време. Нямаме последователни изследвания.

През последните няколко години всъщност направихме някои добри изследвания. В Кения, Замбия и група страни, имаше изследвания на произволни групи от населението. Но това ни остави в голяма дупка в нашето знание. Мога да ви кажа какво беше разпространението в Кения през 2003 година. но не мога да ви кажа нищо за 1993 или 1983 година.

Това е проблем за политиката, а също така беше проблем и за моето разследване. Започнах да мисля за това как по друг начин да разбера, какво е било разпространението на ХИВ в Африка в миналото. Мисля, че отговорът е в данните за смъртността. Може да използваме данните, за да разберем какво е било разпространението в миналото.

За да направим това, трябва да разчитаме на факта, че СПИН е много специфичен вид болест. Убива хората в разцвета на живота им. Не много от другите болести имат такава характеристика. И както може да видите тук: това е графика на данните за смъртността по години в Ботсвана и Египет. Ботсвана е място с много СПИН, Египет е място с не чак толкова СПИН. Виждате те имат доста подобни смъртни стойности сред младите и старите хора. Предположенията са за прекалено близки нива на развитие.

Но в този среден регион, между 20 и 45, смъртните стойности в Ботсвана са много, много, много по-високи от тези в Египет. Но докато там има доста други болести, които убиват хората, ние можем наистина да припишем тази смъртност на ХИВ. Но защото хората, които умират тази година от СПИН са го хванали няколко години преди това, ние може да използваме тези данни за смъртността и да разберем какво е било разпространението на ХИВ в миналото. Излиза, че ако използваме тази техника, всъщност нашите оценки за разпространението на ХИВ са доста близки до тези, които имаме от тестването на случайни групи от населението -- но те са много, много различни от това, което програмата на ООН за ХИВ/СПИН ни казва за неговото разпространение.

Това е графика на разпространението, изчислено от програмата на ООН за ХИВ/СПИН, и разпространението базирано на данните за смъртността за края на 90-те в деветте страни в Африка. Може да видите почти без изключение, че стойностите на програмата на ООН за ХИВ/СПИН са доста по-високи в сравнение със стойностите базирани на смъртността. Програмата на ООН за ХИВ/СПИН ни казва, че стойностите на СПИН в Замбия са 20%, а смъртните стойности показват само около 5%. Това не са, знаете, тривиални разлики в смъртните стойности. Това е друг начин, по който може да видим това. Може да видите, че за да бъде разпространението толкова голямо както програмата на ООН за ХИВ/СПИН казва, трябва да имаме 60 смъртни случая на 10,000, а не 20 смъртни случая на 10, 000 в тази възрастова група.

Ще поговоря малко повече след минутка, всъщност за това как може да използваме този тип информация, за да научим нещо, което ще ни помогне да помислим за света. Но това също ни казва, че един от тези факти, които споменах в началото, може би не е съвсем правилен. Ако мислите, че 25 милиона души са инфектирани, ако мислите, че стойностите на ООН са по-високи, може би това е повече като 10 или 15 милиона. Това не значи, че СПИН не е проблем. Това е гигантски проблем. Но това навежда на мисълта, че този брой може да е малко голям. Това, което наистина искам да направя е да използвам тези нови данни, за да се опитам да разбера, какво прави ХИВ да нараства по-бързо или по-бавно.

В началото казах, че няма да ви говоря за износа. Когато започнах да работя по тези проекти, не мислех за всички тези икономически науки, но те някак си ме привлякоха. Затова, ще ви разкажа за износа и цените. Искам да ви разкажа за връзката между икономическите дейности, по-специално за обема на износа и ХИВ инфекциите.

Очевидно, като икономист, аз съм дълбоко запозната с факта, че развитието, либерализацията на търговията е наистина добро за развитите страни. Хубаво е за подобряването на човешкия живот. Но либерализацията и вътрешната свързаност идва на определена цена, когато си мислим за болестите. Не мисля, че това трябва да ни изненадва. В сряда научих от Лори Гарет, че аз определено ще хвана птичи грип и че няма да съм въобще загрижена затова, ако никога не осъществим контакт с Азия.

ХИВ всъщност е особено близко свързан с транзита. Епидемията се появи в Америка, чрез един стюард на самолетен полет, който се беше разболял в Африка и докара болестта. Това беше генезисът на цялата епидемия в Щатите. В Африка, епидемиолозите отдавна са забелязали, че шофьорите на камиони и мигрантите са повече предразположени към инфектиране, отколкото другите хора. Зоните с доста икономически активности -- с много пътища, урбанизирани, тези зони имат по-високо разпространение на ХИВ в сравнение с другите.

Но това всъщност въобще не означава, че ако има повече износ, търговия, това ще увеличи разпространението на вируса. Използвайки тези нови данни и информацията за разпространението, може да тестваме това. И изглежда че -- за щастие, изглежда че тези неща безспорно са свързани. Повече износ, означава повече СПИН. И този ефект е наистина голям. Данните, които представих, ако увеличим двойно износа, ще доведе до четири пъти повече нови ХИВ инфекции.

Така че това е важно както за прогнозирането, така и за политиката. От гледна точка на прогнозирането, ако знаем къде търговията е по-вероятно да се промени, например, заради "Законът за африкански растеж и възможности," или друга политика, която да насърчи търговията, можем евентуално да помислим, кои зони по-скоро могат да бъдат заразени с ХИВ. Може да отидем и да се опитаме да създадем превантивни мерки там. Макар че, както развиваме политиките си за да насърчим износа, ако знаем, че там има външен фактор -- това допълнително нещо, което ще се случи, ако увеличим износа -- може да помислим какви са правилните политики.

Казва ни още и нещо за едно от тези неща, за които си мислим, че знаем. Макар че се смята, че бедността е свързана със СПИН, в смисъла на това, че Африка е бедна и има много СПИН, това не е задължително вярно, че подобряването на бедността -- поне в краткосрочен план -- че подобряването на износа и подобряването на развитието, няма задължително да доведе до намаляване разпространението на ХИВ.

По време на моето представяне, няколко пъти споменах специалният случай в Уганда и фактът, че това е единствената страна в Тропическа Африка с успешна превенция. Това беше обявено на всеослушание. Това беше репликирано в Кения, Танзания, Южна Африка и много други места. Сега искам да отправя един въпрос. Истината е, че е имало спад в разпространението на ХИВ в Уганда през 90-те. Вярно е че те са имали и образователна кампания. Но е имало и нещо друго, което се е случило в Уганда, през този период.

Имало е голямо намаление на цените на кафето. Основният износ на Уганда е кафето. Техният износ спада доста в началото на 90-те -- и всъщност това спадане съвпада наистина доста със спада на новите ХИВ инфекции. Може да видите двете линии -- черната линия е износната стойност, а червената са новите ХИВ инфекции -- може да видите и двете са нарастващи. Около 1987 година, и двете спадат доста. Тогава те всъщност следват една друга, много малко се увеличават след това.

Ако комбинирате интуицията си и тази фигура с малко данни, за които ви говорех преди, тя показва, че някъде между 25% и 50% от спадът на разпространението в Уганда всъщност би се случил и без образователната кампания.

Но това е страшно важно за политиката. Ние харчим толкова много пари, опитвайки се да отговорим на тази кампания и ако беше само 50% толкова ефективна, колкото си мислим че е, тогава има всякакви други неща, за които може би трябва да харчим нашите пари въпреки всичко. Да се постараем да съкратим скоростта, с която се разпространява болестта, като проведем лечение на другите полово предавани болести. Да се постараем да ги променим, чрез обрязването. Има тонове други неща, за които трябва да мислим. И може би това ни казва, че трябва да мислим повече за тези неща.

Надявам се, че през последните 16 минути съм ви казала нещо, което не сте знаели за СПИН, и се надявам, че съм ви накарала да се запитате малко повече за нещата, които вече знаете. Надявам се, че може би съм ви убедила колко е важно да разберем нещата свързани с епидемията, по начин, по който да мислим за политиката.

Но повече от всичко, знаете, аз съм учен. След като си тръгна оттук, ще се върна и ще седна в моя мъничък офис, зад моя компютър с моите данни -- и нещото, което е най-вълнуващо е, че всеки път, когато си помисля за някое изследване, има повече въпроси. Има повече неща, които мисля, че мога да направя. И това, което е наистина страхотно да бъда тук е, че съм сигурна, че въпросите, които имате са много, много по-различни в сравнение с въпросите, които задавам на себе си. Нямам търпение да чуя какви са те. Благодаря ви много.