Елизабет Писани: Секс, наркотици и ХИВ -- нека сме разумни

"Хората правят глупости. Това е, което разпространява ХИВ." Такова е заглавието в британския вестник "Гардиън" неотдавна. Чудя се -- вдигнете ръце -- кой е съгласен? Е, един-двама смелчаци.

Всъщност това е точен цитат от епидемиолог, който се занимава с ХИВ от 15 години, работил е на четири континента и в момента стои пред вас.

И сега ще ви убедя, че това е само половината истина. Хората наистина се заразяват с ХИВ от глупост, но повечето от тях правят глупости поради съвсем рационални причини. "Рационален" обаче е основополагащ камък в общественото здраве. И ако си сложите очилата по здравеопазване, ще видите, че ако дадем на хората необходимата информация за това кое е добро за тях и кое им пречи, ако им предоставим услугите, чрез които да действат съобразно тази информация, и малко мотивация, те ще вземат разумни решения и ще живеят дълъг и щастлив живот. Чудно.

Като работещ в сферата на ХИВ обаче, това ми представлява проблем. И макар че съм сигурна, че всички знаете, че ХИВ е свързан с бедността и неравенството между половете, и ако сте били на TED '07, тогава пък беше свързан с цените на кафето. Всъщност ХИВ е свързан със секса и наркотиците. И ако има две неща, които карат хората да стават малко първосигнални, това са ерекцията и пристрастяването.

(Смях)

Така че нека видим кое е разумно от гледна точка на зависимия. Спомням си един разговор с приятел от Индонезия, Франки. Обядвахме и той ми разправяше за престоя му в затвора в Бали заради инжектиране с наркотици. Някой имал рожден ден и те с охота били внесли тайно хероин вътре и човекът щедро го поделял с всичките си "колеги". И така, наредили се те, всичките наркоманчета в редица. Момчето с рождения ден напълнило инжекцията и тръгнало надолу да изрежда присъстващите. Инжектира първия, избърсва иглата на тениската си и продължава със следващия. И Франки ми вика: "Аз съм 22-ри подред и виждам как спринцовката идва към мен. Навсякъде има кръв. Иглата става по-тъпа и по-тъпа. И една малка част от мозъка ми нашепва, "Толкова е гнусно и опасно," обаче останалата част си казва, "Моля се да остане поне малко, докато стигне до мен. Моля се само да остане."" И тогава, разказвайки ми историята, Франки ми каза: "Боже, знаеш ли, от наркотиците се затъпява здраво."

И да ви кажа, не можете да го вините за неточност, но всъщност Франки тогава си беше зависим от хероина и беше в затвора. Така че е трябвало да избира или да приеме нестерилната игла, или да не се дрогира. И ако има едно място, където наистина искаш да се дрогираш, то това е затворът.

Обаче аз съм учен и не обичам да привеждам факти от случки, затова нека погледнем малко данни. Разговаряхме с 600 зависими в три града в Индонезия и ги питахме: "Е, знаеш ли как човек се заразява с ХИВ?" "Естествено. Чрез общи игли." Почти 100 процента отговаряха така. "Знаеш ли къде можеш да се снабдиш с чиста игла на приемлива цена, за да избегнеш това?" "О, да." Всички, без изключение. "Ние сме наркомани, знаем къде има стерилни игли." "Добре, носиш ли си игла?" В действителност ги интервюирахме на улицата. Там, където се събират и се дрогират. "Носиш ли си стерилни игли?" Един на четири, най-много. Затова не е изненадващо, че частта на тези, които наистина са използвали чисти игли при всяко боцкане през последната седмица, е горе-долу 10 процента. А останалите 90 делят едни и същи игли.

Ето, че имаме огромна диспропорция. Всички знаят, че ако споделят иглите, ще се заразят с ХИВ, но го правят въпреки това. Какво пък е това? Да не би да е по-кеф, като споделяш? Питахме това един наркоман и той ни попита дали не сме луди. "Не искаш да споделяш игла, също както не искаш да споделяш и четка за зъби дори с някого, с когото спиш. Просто има нещо гнусно в това. Не, не. Делим игли просто защото не искаме в затвора." Излиза, че по това време в Индонезия, ако си носил игла и ченгетата те заловят, са можели да те тикнат зад решетките. А това леко наклонява везните, нали? Защото така изборът ти е или да ползваш лична игла сега, или да ползваш обща и да се разболееш от нещо, което може да те убие след 10 години, или пък да ползваш собствена игла сега и да идеш в затвора утре. И макар че наркоманите мислят, че е наистина тъпо да се изложат на риск от инфектиране с ХИВ, те смятат, че е още по-лоша идея да прекарат следващата година в затвора, където вероятно ще свършат в ситуацията на Франки и ще се изложат на същия риск така или иначе. Така изведнъж всичко си идва на мястото с общите игли.

Нека сега видим как стоят нещата от политическа гледна точка. Изключително елементарен проблем. По изключение имаме единство на интереси. Имаме това, което е добро за общественото здраве. Вие искате хората да ползват стерилни игли и наркоманите искат същото. Така че можем да решим проблема, като направим иглите всеобщо достъпни и като премахнем страха от арест. Първият човек, сетил се за това и направил нещо по въпроса в национален мащаб, е добре познатият, наивно състрадателен либерал Маргарет Тачър. Тя поставя началото на първата национална програма за обмен на игли, като и други страни последват примера - Австралия, Холандия и още няколко. Във всички тези страни, както виждате, не повече от четири процента сред наркоманите са се заразили с вируса на ХИВ.

Обаче там, където това не е така, например Ню Йорк Сити, Москва, Джакарта, става въпрос, в апогея си, че всеки втори наркозависим е заразен с фаталната болест. Ясно е, че Маргарет Тачър не го прави от голяма любов към наркоманите Прави го, защото е начело на държава, която има национална здравна служба. Затова ако не беше инвестирала в ефективна превенция, щеше да й се наложи да покрие разходите за лечение по-късно, а те очевидно са доста по-високи. Така че от нейна гледна точка това е политически рационално. Да, обаче ако си изкарам очилцата и погледна данните, прилича на върховна глупост, нали? Но в тази страна, където правителството очевидно не счита за необходимо да осигури гражданско здравеопазване, сме приели един много различен подход. Та това, което правим в САЩ, е да преглеждаме данните до безкрайност. Това са извадки от стотици изследвания, правени от учените глави на научния пантеон в Щатите. Всъщност това са изследванията, които сочат, че огромна част от програмите за игли са ефективни. А тези, които сочат, че програмите не са ефективни -- сигурно си мислите, че това е един от онези дразнещи слайдове, където натискам бутона и останалата част се показва, но не, това е целият слайд.

(Смях)

Няма нищо от другата страна. Та, "изключително глупаво", бихте си помислили, с изключение на факта, чакайте малко, че политиците също са рационални и че те от своя страна гледат да угодят на гласоподавателите. Ето, че избирателите реагират много добре на такива неща и не дотам добре на такива.

(Смях)

Така че става доста разумно да се лишават наркоманите от услуги. Нека сега си поговорим за секс. По-разумни ли сме, щом иде реч за секс? Даже няма да се занимавам с очевидно нелепите становища на хората от католическата църква, които по някаква причина смятат, че ако се раздават кондоми, всеки ще почне да тича насам-натам и да прави секс. Не знам дали папа Бенедикт гледа TEDTalks, но ако да, имам новини за теб, Бенедикт. Постоянно нося презервативи със себе си и никога не правя секс! (Смях) Не е толкова лесно. Ето, може би ще имате повече късмет.

(Аплодисменти)

Добре, сериозно сега. Всъщност не е лесно вирусът на ХИВ да се предаде сексуално. Зависи колко от вируса има в кръвта и телесните сокове на човек. И това, което е налице, са много високи нива на вируса още в самото начало, когато човек се инфектира. Тогава започват да се произвеждат антитела и нивата му спадат значително за дълго време -- 10 или 12 години. Ако човек пак се зарази по полов път, нивата пак удрят тавана, но общо взето нищо не се случва, докато не се появят симптомите на СПИН. По това време вече, ето тук, нито изглеждате, нито се чувствате добре. Не правите особено много секс.

Така че половото предаване на ХИВ най-вече зависи от броя на партньорите ви в тези много кратки интервали от време, когато виремията е в пика си. Ето това влудява хората, защото вече става въпрос за групи, които имат повече партньори за по-малко време от други групи, а това се счита за позорно. Винаги ми е било интересно това, защото мисля, че позорът е лошо нещо, докато многото секс е супер, но ще оставим нещата така. Истината е, че 20 години много задълбочени изследвания ясно сочат, че има групи хора, които е много вероятно да сменят голям брой партньори за кратко време, и тези групи са, като цяло, хората, които се продават и техните редовни партньори, хомосексуалисти, които средно имат три пъти повече партньори от хетеросексуалните, и хетеросексуалните, които са от държави, които имат традиции в полигамията и сравнително високи нива на женска независимост, като почти всички от тези страни се намират на изток или в ЮАР. Съществуващата епидемия днес е отражение на всичко това.

Можете да видите ужасяващите данни от Африка. Всичко това са страни от Южна Африка, където между един на седем и един на трима от всички възрастни са заразени с вируса на ХИВ. В останалата част от света нямаме почти нищо сред основното население, невероятно ниски нива, но пък имаме изключително високи нива на ХИВ в останалите групи, които са високорискови. Това са наркомани, секс работници и хомосексуалисти. Ще забележите, че това са данни от Лос Анджелис. 25 процента разпространение сред гейовете. Естествено, не става да се разболеете от ХИВ само заради небезопасен секс. Можете да се инфектирате единствено заради небезопасен секс с ХИВ-позитивен.

Почти навсякъде заради тези няколко превантивни провала... всъщност в днешно време се справяме доста добре с комерсиалния секс. Употребата на презервативи е между 80 и 100 процента при комерсиалния секс в повечето страни. И пак, това е така заради единството на интереси. Това, което е добре за общественото здраве, също е добре за отделния секс работник, защото многото полово предавани инфекции са пагубни за бизнеса. Никому нужни са. А истината е, че и клиентите не искат да лепнат нещо. Така че реално постигаме много висок процент при комерсиалната употреба на кондоми.

Обаче при интимните връзки е особено трудно, защото с жена си или с приятеля си, или с някого, който евентуално може да ти бъде такъв, човек е в илюзията на романтиката, доверието и интимността и няма нищо по-страстоубийствено от "моя кондом или твоя, скъпа?" Имайки това предвид, на човек му трябва доста добра причина, за да ползва кондом.

Ето например този господин се казва Джоузеф. От Хаити е и е болен от СПИН, така че вероятно не прави кой знае колко секс, обаче е добър пример за обществото защо е хубаво да се използва презерватив. Тази снимка също е от Хаити и е пример защо е добре да се прави секс. Колкото и да е странно, това пак е Джоузеф след шестмесечно антиретровирусно лечение. Не напразно на това му викаме "ефектът на Лазар". Но това променя уравнението за това кое е разумно, когато иде реч за секс. Картинката е следната -- някои хора казват: "Еми не е от особено значение, защото всъщност лечението е ефективна предпазна мярка, защото ти намалява вирусния товар и така се затруднява предаването на ХИВ." Така че ако се върнем към виремията, ако човек започне лечение, когато е болен, какво става? Нивата на вируса спадат. За сравнение с какво обаче? Какво става, ако не си на лечение? Еми умираш и вирусът спада до нула. И от всичкото това зелено тук, включително и пиковете, които се получават, защото човек не е могъл да иде до аптеката или са му свършили лекарствата, или е отпрал тридневен гуляй и забравил да ги изпие, или пък защото е започнал да развива резистентност, и т.н. Всичко това е вирус, който не би бил там, ако го нямаше лечението.

Велика превантивна стратегия, няма що. "Нека просто спрем да лекуваме хората?" Разбира се, че не. Разбира се. Трябва да разпространим ретровирусното лечение възможно повече. Но това, което правя тук, е да оспоря онези, които казват, че единственото, което ни трябва, е повече лечение. Това просто не трябва да е така и смятам, че можем много да се поучим от гейовете в развитите страни, където лечението беше леснодостъпно през последните 15 години, и това, което видяхме, е, че де факто употребата на кондоми, която беше изключително висока -- гей обществото реагира светкавично на ХИВ с почти никаква помощ от общественото здравеопазване; бих казала, че употребата на кондоми е спаднала драстично след въвеждането на лечение поради две основни причини. Първата е предположението: "Еми, ако е заразен, значи трябва да взема лекарства, така че вирусният му товар е нисък, затова съм в безопасност."

И другата причина е, че хората просто не се страхуват от ХИВ така, както се страхуваха от СПИН, и с право. СПИН беше обезобразяваща болест, която те убива, докато ХИВ си е невидим вирус, заради който трябва да пиеш хапче всеки ден. А това отегчава, но дали е по-отегчително от употребата на презерватив при всеки полов акт, независимо колко си пиян, нито пък колко попърс си взел? Ако погледнем фактите, ще видим, че отговорът на този въпрос е...

Ето данни от Шотландия. Виждате пика сред наркоманите преди началото на програмата за обмен на игли. После идва осезаемият спад при хетеросексуалните, главно при комерсиалния секс, и при наркозависимите. На практика нищо не се случва, след като започне лечението, и това е така заради единството на интереси, за което говорих по-рано. Обаче при хомосексуалистите следва голям ръст, набирайки сила три или четири годни, след като лечението стана широкодостъпно. Става въпрос за новозаразените.

Какво означава това? Означава, че сборният ефект от безгрижието на хората, наличието на повече вирус сред населението, по-дългият и по-здравословен живот, предразполагащ към повече секс с ХИВ-позитивни, превишава ефекта от по-ниския вирусен товар и това е обезпокоително. Какво значи това? Повече лечение означава, че трябва да се фокусираме върху превенцията.

А това ли се случва? Не, и на това аз му викам "обърквацията на състраданието". Доста говорихме за състрадание последните няколко дена. И това, което всъщност се случва, е, че хората не могат да се вземат в ръце и да въведат качествени здравни услуги за секс работниците, не могат да раздават игли на наркоманите, но щом от грешници, чийто поведение не желаем да толерираме, станат жертви на СПИН, веднага проявяваме състрадание и им купуваме невероятно скъпи лекарства до края на живота им. Няма никаква логика от гледна точка на общественото здраве.

Към края бих желала да дам думата на Инес. Тя е транссексуална проститутка по улиците на Джакарта. Тя е мацка с пишка. Защо върши тази работа? Ясно е, че е принудена, че няма други възможности и т.н. А ако просто можехме да я научим да шие и й намерихме добра работа във фабрика, всичко щеше да е наред. Ето толкова печелят работниците на час в Индонезия. Средно по 20 цента. Малко варира от област на област. Аз говоря със секс работници, 15,000 по-точно за този слайд само. А ето сега какво те казват, че печелят на час. Така че работата не е много приятна, но за много хора е действително много разумен избор. Добре, Инес.

Имаме средствата, знанията, парите и мотивацията да предотвратяваме ХИВ.

Инес: Защо тогава разпространението му нараства? Всичко е политика Когато опре до политика, нищо няма смисъл.

Елизабет Писани: "Когато опре до политика, нищо няма смисъл." Така че от гледна точка на секс работника политиците не действат логично. От гледна точка на общественото здраве наркоманите правят глупости. Истината е, че всеки има различна обосновка. Начините да действаш рационално са толкова, колкото хора има на планетата, и това е великолепието на човешкото съществуване. Обаче начините да си рационален не са независими един от друг. Така че за наркозависимия е разумно да дели игли заради глупавото решение на някой си политик. А за политика е нормално да взема глупави решения, защото реагира на това, което мисли, че избирателят иска. Ето я уловката обаче: Ние сме избирателите. Не сме всички, естествено, но TED е общество от водачи и всеки в тази стая, както и всеки, който гледа това в Интернет, е задължен да изисква от политиците да правят политика, базирана на научни доказателства и проста логика. Ще ни бъде наистина трудно да покажем правия път на индивидуално ниво за всеки Франки и всяка Инес. Но поне можете да използвате гласа си, за да попречите на политиците да правят глупости, които разпространяват ХИВ.

Благодаря ви.

(Аплодисменти)