Дебора Родес: Инструмент, който намира трикратно повече тумори на гърдите, и защо той не е достъпен за вас

Има две групи жени, когато става дума за сканиране с мамография -- жени, при които мамографията работи много добре и е спасила живота на хиляди хора, и жени, при които не работи въобще. Знаете ли в коя група сте? Ако не знаете, не сте сами. Тъй като гърдите са се превърнали в много политизиран орган. Истината се е изгубила сред цялата реторика идваща от преса, политици, рентгенолози и компании, занимаващи се с медицински сканирания. Ще направя всичко възможно тази сутрин, за да ви кажа какво мисля, че е истината. Но първо, да ви призная, аз не съм преживяла рак на гърдата. Аз не съм рентгенолог. Не разполагам с никакви патенти, и никога не съм получавала никакви пари от компании, занимаващи се с медицински сканирания. И аз не се боря за вашето гласуване.

(Смях)

Аз съм лекар по вътрешни болести, който стана страхотно заинтересуван от тази тема преди около 10 години, когато пациентка ми зададе въпрос. Тя дойде на визита, след като открила бучка в гърдата си. Сестра и била диагностицирана с рак на гърдата, когато била на около четиридесет години. Тя и аз бяхме в напреднала бременност по това време, и сърцето ме болеше за нея, представяйки си колко много се е страхувала. За щастие, бучката се оказа, че е доброкачествена. Но тя ми зададе въпрос: Колко уверена бях, че мога да открия тумор в начален стадий в нейната мамограма, ако тя развиеше такъв? Така че аз изучавах мамограмата й, и разглеждах радиологичната литература, и бях шокирана да открия, че в нейния случай, шансовете за намиране на тумора в начален стадий в мамограма бяха по-малки от тези при хвърлянето на монета.

Може би си спомняте преди една година, когато избухна буря, след като Американската работна група по превантивни услуги преразгледа световната литература, посветена на мамографията, и излезе с доклад, препоръчващ срещу използването на мамографии при жени в четиридесетгодишна възраст. Всички се втурнаха да критикуват работната група, въпреки че повечето от тях не бяха по никакъв начин запознати с мамографските изследвания. На Сената бяха необходими само 17 дни, за да забрани използването на препоръките при определяне на застрахователното покритие. Рентгенолозите бяха възмутени от препоръките. Най-видният мамограф в САЩ излезе със следния цитат във "Вашингтон пост". Рентгенолозите от своя страна бяха разкритикувани, за това, че защитаваха личните си финансови интереси. Но по мое мнение, рентгенолозите са герои. Има недостиг на рентгенолози, квалифицирани да разчитат мамограми, и това е така, защото мамографиите са едни от най-сложните от всички рентгенови изследвания за тълкуване, и понеже рентгенолозите са съдени по-често, за неразкрит рак на гърдите, отколкото по всяка друга причина. Но самият факт е показателен.

Където има много правен дим, е вероятно да има и огън. Факторът най-отговорен за този огън е плътността на гърдите. Плътността на гърдите е свързана с относителното количество на мазнини -- на снимката в жълт цвят -- в сравнение със съединителните и епителни тъкани -- на снимката в розово. И това съотношение е преди всичко генетично обусловено. Две трети от жените в четиридесетте години имат плътна тъкан на гърдата, което е причината, поради която мамографията не работи така добре при тях. И въпреки че плътността на гърдите обикновено намалява с възрастта, до една трета от жените остават с плътна тъкан на гърдите години след менопаузата.

И така, как да разберете дали гърдите ви са плътни? Ами, ще трябва да прочетете подробностите от вашия мамографски доклад. Рентгенолозите класифицират плътността на гърдите в четири категории, базирано на изгледа на тъканта при мамограмите. Ако гърдите са по-малко от 25 процента плътни, те се наричат мастно заменени. Следващата категория са разпръснати фибро жлезисто плътни, следвани от неравномерно плътни и изключително плътни. И гърдите, които попадат в тези две категории се считат за плътни. Проблемът с плътността на гърдите е, че това е в действителност вълк в овча кожа. Както туморите, така и плътната гръдна тъкан изглеждат бели на мамограмата, и рентгеновите лъчи често не правят разлика между тях. Така че е лесно да се види този тумор в горната част на тази мастна гърда. Но представете си колко трудно би било да се открие туморът в тази плътна гърда. Ето защо мамографиите откриват над 80 процента от туморите при мастни гърди, но само около 40 процента при изключително плътни гърди.

Достатъчно лошо е, че плътността на гърдите затруднява откриването на рака, но се оказва, че тя също предсказва значително риска за рак на гърдата. Това е по-значим рисков фактор, отколкото да имате майка или сестра с рак на гърдата. Навремето, когато пациентката ми зададе този въпрос, плътността на гърдите беше неясна тема в рентгеноложката литература и много малко от жените, с направени мамографии, или лекарите, които ги поръчваха, знаеха за това. Но какво друго бих могла да й предложа?

Мамографиите съществуват от 60-те години на XX-и век. И те са се променили много малко. Имало е изненадващо малко иновации, докато дигиталната мамография не беше одобрена през 2000 година. Дигиталната мамография е все още рентгенова снимка на гърдите, но изображенията могат да се съхраняват и обработват дигитално, точно както можем да го правим с дигитален фотоапарат. В САЩ са инвестирани четири милиарда долара, за прехвърляне към оборудване за дигиталната мамография. И какво сме спечелили от тази инвестиция? В проучване, финансирано с над 25 милиона от доларите на данъкоплатците, беше установено, че дигиталната мамография не е по-добра, като цяло, в сравнение с традиционната мамография. И всъщност, тя е по-лоша при по-възрастните жени. Но тя е по-добра при една група, и това са жените под 50 години, които са преди менопаузата и с плътни гърди. И при тези жени, дигиталната мамография открива два пъти повече случаи на рак, но отново открива само 60 процента. Така че дигиталната мамография беше огромна крачка напред за производителите на оборудване за дигитална мамография, но беше много малка крачка напред за всички жени.

Ами ултразвука? Ултразвукът генерира повече биопсии, които не са необходими, в сравнение с другите технологии, така че не е широко използван. И Магнитно-резонансната томография (МРТ) е изключително чувствителна към намирането на тумори, но също така е много скъпа. Ако се замислим за пробивните технологии, виждаме почти повсеместен модел на технологии, които стават все по-малки и по-евтини. Мислете си за iPod-овете в сравнение със стереоуредбите. Но точно обратното е в областта на здравеопазването. Машините стават все по-големи и все по-скъпи. Сканирането на средностатистическа млада жена с МРТ, наподобява ходенето за пазаруване на хранителни стоки в джип "Хамър". Оборудването е прекалено много. Едно МРТ сканиране струва 10 пъти повече, отколкото дигиталната мамография. И рано или късно, ще трябва да приемем факта, че иновациите в здравеопазването не винаги могат да идват на много по-висока цена.

Малкълм Гладуел написа статия в "Ню Йоркър" за иновациите, и той твърдеше, че научните открития са рядко продукт на един гениален човек. По-скоро, големите идеи могат да бъдат композирани, ако човек може просто да събере хора с различни гледни точки в една стая и да ги накара да говорят за неща, за които те не говорят обикновено. Това е като същността на TED. Той цитира един иноватор, който казва: "Единственият път, когато лекар и физик се събират е когато физикът се разболее." (Смях) Това няма смисъл, тъй като лекарите имат най-различни проблеми, за които не си дават сметка, че имат решения. И физиците имат най-различни решения за неща, за които не си дават сметка, че са проблеми. Сега, погледнете тази карикатура, която придружаваше статията на Гладуел, и ми кажете, дали виждате нещо тревожно в това изобразяване на иновативните мислители.

(Смях)

Ако ми позволите едно лирическо отклонение, ще ви разкажа историята за случайния сблъсък между проблем на мой пациент с решението на един физик. Скоро след нейното посещение, аз се запознах с един ядрен физик от Майо, на име Майкъл О'Конър, който е специалист по сърдечни сканирания, нещо, с което нямам нищо общо И той ми разказа за конференция, от която току-що се беше завърнал от Израел, където те говорили за нов тип гама детектор. Гама изображенията съществуват от известно време за наблюдаване на сърцето, и дори са се опитвали да наблюдават гърдите с тях. Но проблемът беше, че гама детекторите били тези огромни, обемисти тръби, и били изпълнени с проблясващи кристали, и човек просто не можел да ги постави достатъчно близко около гърдите, за да открие малките тумори. Но потенциално предимство било, че гама лъчите, за разлика от рентгеновите лъчи, не се влияят от плътността на гърдите. Но тази технология не може да открие тумори, когато те са малки. А откриването на малките тумори е от решаващо значение за оцеляването. Ако можете да откриете тумор, когато е по-малък от един сантиметър, тогава нивата на оцеляване надхвърлят 90 на сто, но спадат значително с увеличаване на размера на тумора. Но Майкъл ми каза за нов тип гама детектор, който е видял, и това е той. Той е направен не от обемисти тръби, но от тънък слой от полупроводникови материали, който служи като гама детектор. И започнах да говоря с него за проблема с плътността на гърдите, и ние осъзнахме, че можем да бъдем в състояние да поставим този детектор достатъчно близо около гърдите, за да открием всъщност малки тумори.

И така след като сглобихме рамка от тези кубчета с тиксо -- (Смях) -- Майкъл приспособи рентгеновите плочи на мамографска машина, която щеше да бъде изхвърлена. И ние добавихме новия детектор, и решихме да наречем тази машина Молекулярен томограф на гърдите, или МТГ. Това е снимка от първата ни пациентка. И можете да видите, когато се използва старата гама технология, че това просто изглежда като шум. Но чрез нашия нов детектор, можем да започнем да виждаме контурите на тумора.

Така че ето ни тук, ядрен физик, интернист, към който се е присъединил Кери Хруска, инженер по биомедицина и двама рентгенолози, и ние се опитвахме да се борим с дълбоко закостенелия свят на мамографията, с една машина, която се крепеше с тиксо. Да се каже, че бяхме изправени пред големи дози скептицизъм в ранните години е огромно омаловажаване. Но ние бяхме толкова убедени, че можем да направим това да проработи, че се захванахме с постепенни подобрения на тази система. Това е сегашния ни детектор. И можете да видите, че той изглежда много по-различно. Тиксото вече го няма, и ние добавихме още един детектор отгоре на гърдите, който допълнително подобри откриването на тумора.

И така, как работи това? Пациентът получава инжекция от радио маркер, който се усвоява от бързо делящите се туморни клетки, но не и от нормалните клетки. И това е основната разлика от мамографията. Мамографията се позовава на различията във външния вид на тумора от заобкръжаващата го тъкан, и ние видяхме, че тези различия могат да бъдат заличени при плътни гърди. Но МТГ се позовава на различното молекулярно поведение на туморите, и поради това, не се влияе от плътността на гърдите. След инжекцията, гърдата на пациентката се поставя между детекторите. И ако някога сте имали мамография -- ако сте достатъчно възрастни, за да сте имали мамография -- знаете какво идва след това: болка. Може да се учудите да разберете, че мамографията е единственото радиологично изследване, което е регулирано от федералния закон, и законът изисква, че еквивалента на 20 килограмов акумулатор се поставя на гърдите ви по време на това изследване. Но при МТГ ние използваме само леки, безболезнени натискания. (Ръкопляскания) И детектора после прехвърпя изображението на компютъра.

Ето един пример. Можете да видите в дясно, мамограма, показваща недоловим тумор, страните на който са замъглени от плътна тъкан. Но МТГ изображението показва тумора много по-ясно, както и втори тумор, което значимо влияе върху хирургическите опции на пациента. В този пример, въпреки че мамографията откри един тумор, ние бяхме в състояние да открием три различни тумори -- един от тях голям само три милиметра.

Нашият голям пробив настъпи през 2004 година. След като демонстрирахме, че можем да откриваме малки тумори, ние използвахме тези изображения за да кандидатсваме за субсидии от фондацията Сюзан Д. Коумен. И ние бяхме въодушевени, когато те предприеха риск с екип от напълно неизвестни изследователи и ни финансираха да изследваме 1000 жени с плътни гърди, сравнявайки традиционната мамография с МТГ. От туморите, които открихме, мамографията откри само 25 процента от тези тумори. МТГ откри 83 процента. Ето един пример от това изследване. Дигиталната мамография се смяташе за нормална и показваше много плътна тъкан, но МТГ показваше зона на интензивно повдигане, което съответстваше на двусантиметров тумор. В този случай едносантиметров тумор. И в този случай, 45 годишна медицинска секретарка в Майо, която беше загубила майка си от рак на гърдата, когато тя била много млада, искаше да участва в нашето изследване. И нейната мамограма показваше област с много плътна тъкан, но нейната МТГ показваше област с тревожно израстване, което можем да видим на цветното изображение. И това съответстваше на тумор с големината на топка за голф. Но за щастие той беше премахнат, преди да се разпространи към нейните лимфни възли.

Веднъж след като разбрахме, че тази технология може да открива три пъти повече тумори при плътни гърди, ние трябваше да разрешим един много важен проблем. Трябваше да разберем как да намалим дозата радиация. И ние прекарахме последните три години, правейки промени във всеки аспект на системата за сканиране, за да постигнем това. И съм много щастлива да ви съобщя, че сега използваме доза на радиация, която е еквивалентна на ефективната доза от една дигитална мамография. И при тези ниски дози, ние продължаваме с това изследване, и тази снимка от преди три седмици на 67-годишна жена, показва нормална дигитална мамография, но МТГ изображението показва бучка, която се оказа голям рак. Така че не само младите жени се възползват от това. Също и по-възрастните жени имат плътна тъкан. И вече редовно използваме една пета от радиационната доза, която се използва във всеки друг вид гама технологии.

МТГ генерира четири изображения на гърдата. МРТ генерира повече от хиляда. На рентгенолозите са необходими години на специално обучение, за да станат експерти в различаването на нормални анатомични детайли от тревожни открития. Но аз подозирам, че дори и хората, които не са рентгенолози в залата могат да открият тумора по МТГ изображението. Но това е и причината, поради която МТГ е потенциално толкова опасна. Тя е толкова точна, колкото МРТ, значително по-малко сложна за тълкуване, и струва само нищожна част от цената. Но вие разбирате защо може да има сили в света на сканирането на гърдите, които предпочитат запазването на статуквото.

След като постигнахме това, което чувствах, че бяха забележителни резултати, нашия ръкопис беше отхвърлен от четири издания. След четвъртото отхвърляне, ние поискахме преразглеждане на ръкописа, защото силно се съмнявахме, че един от рецензентите, който го беше отхвърлил имаше финансов конфликт на интереси с конкурентна технология. След това нашият ръкопис беше одобрен и ще бъде публикуван по-късно този месец в списание "Рентгенология". (Ръкопляскания) Все още ни остава да проведем сканиращи изследвания, използвайки ниски дози, и след това нашите открития трябва да бъдат тествани в други институции. И това може да отнеме пет или повече години. Ако тази технология бъде широко приета, аз няма да се облагодетелствам финансово по никакъв начин. И това е много важно за мен, защото ми позволява да продължа да ви говоря истината. Но аз разбирам -- (Ръкопляскания) разбирам, че възприемането на тази технология ще зависи както от икономически и политически сили, така и от надеждността на науката.

МТГ устройството беше одобрено от Управлението по контрол на качеството на хранителните продукти и лекарствените препарати, но все още не е широко разпространено. Така че, докато нещо не е на разположение за жените с плътни гърди, има някои неща, които трябва да знаете, за да се предпазите. Първо, научете вашата плътност. 90 процента от жените не я знаят, и 95 процента от жените не знаят, че тя увеличава риска от рак на гърдата. Кънектикът стана първият и единствен щат, който постановява жените да получават известие, за плътността на гърдите им, след мамография. Присъствах на конференция от 60 000 души, посветена на сканиранията на гърдите миналата седмица в Чикаго. И бях смаяна, че имаше разгорещен дебат за това, дали трябва да се казва на жените каква е тяхната плътност на гърдите. Разбира се, че трябва. И ако не я знаете, моля обърнете се към вашия лекар, или прочетете подробностите от вашата мамограма. На второ място, ако сте в пред менопаузния период, опитайте се да планирате вашата мамография през първите две седмици на менструалния ви цикъл, когато гръдната плътност е сравнително ниска. На трето място, ако забележите постоянни промени в гърдите, настоявайте за допълнителни сканирания. И четвърто и най-важно, дебата за мамографията ще се ожесточава, но аз вярвам, че всички жени на 40 и повече години трябва да имат годишна мамография.

Мамографията не е съвършена, но това е единствения тест, който е доказано, че намалява смъртността от рак на гърдата. Но това знаме на смъртността е самият меч, който най-ревностните поддръжници на мамографията използват, за да възпират иновациите. Някои жени, които развиват рак на гърдата умират от него много години по-късно. И повечето жени, за щастие, оцеляват. Така че са необходими 10 или повече години, за всеки сканиращ метод да докаже намаляване на смъртността от рак на гърдата. Мамографията е единственият, който е бил на разположение достатъчно дълго, за да има шанса да твърди това. Крайно време е за нас да приемем както невероятните успехи на мамографията, така и нейните ограничения. Ние трябва да нагодим сканирането, на базата на плътността. За жените без плътни гърди, мамографията е най-добрият избор. Но за жените с плътни гърди, ние не бива да се отказваме напълно от сканирането, трябва да им предложим нещо по-добро.

Бебетата, които носехме, когато моята пациентка първоначално ми зададе този въпрос са сега и двете в гимназията, а отговорът беше толкова бавен. Тя ми даде благословията си, да споделя тази история с вас. След като се подложи на биопсии, които още повече повишиха нейния риск за рак, и след като загуби сестра си от рак, тя взе трудното решение да се подложи на профилактична мастектомия. Ние можем и трябва да се справим по-добре, не само навреме за нейните внучки и моите дъщери, но навреме и за вас.

Благодаря ви.

(Ръкопляскания)