Катрин Мор: Хирургията: минало, настояще и роботно бъдеще

Един разговор за хирургическите роботи е също и разговор за хирургията. Макар и да се опитах изображенията ми да не са твърде нагледни, имайте предвид, че хирурзите имат различно отношение към кръвта от това на обикновените хора. Защото в крайна сметка онова, което прави един хирург с пациента - ако беше извършвано без съгласието му, би било углавно престъпление. Хирурзите са шивачите, водопроводчиците, дърводелците, някои биха казали - касапите на медицинския свят. Рязане, преправяне, преоформяне, заобикаляне, поправяне. Но е нужно да се говори за хирургически инструменти и еволюцията на хирургическата технология заедно.

За да ви дам някаква представа за това къде се намираме в момента с хирургическите роботи и накъде ще вървим в бъдеще, искам да ви дам известна перспектива за това как сме стигнали дотук. Как изобщо сме започнали да вярваме, че хирургията е приемлива, че има нещо, което е възможно да се направи, че този вид рязане и преоформяне е приемливо.

Ето малко перспектива - около 10 000 годишна перспектива. Това е череп с трепанация. Трепанация е просто пробиване на дупка в черепа. Много, много стотици черепи като този са били открити в археологически обекти по целия свят, датиращи отпреди пет до десет хиляди години. Пет до десет хиляди години! Представете си само. Вие сте лечител в село от каменната ера. Има някакъв човек, за когото не сте съвсем сигурни какво му е (Оливър Сакс предстои да се роди в далечното бъдеще) Има някаква болест с пристъпи. А вие не го разбирате. Но си мислите: "Не съм много сигурен какво му е на този човек. Но може би, ако пробия дупка в главата му, ще мога да го оправя." (Смях) Ето, това е хирургическо мислене.

Тук стигаме до зората на интервенционната хирургия. Изумителното в това е, че макар и всъщност да не знаем до каква степен това е било с религиозно предназначение, или колко от него е било с терапевтична цел, но онова, което можем да кажем, е, че тези пациенти са оживявали! Съдейки по зарастването на ръбовете на тези дупки, те са живяли дни, месеци, години след трепанация. И така, онова, което виждаме, са доказателства за една прецизна техника, която е била предавана в продължение на хиляди и хиляди години, по цял свят. Това възниква независимо на места по целия свят, които не са имали никаква комуникация едно с друго. Наистина виждаме зората на интервенционната хирургия.

Сега можем да превъртим много хиляди години напред в Бронзовата епоха и отвъд нея. Виждаме как излизат нови, прецизни инструменти. Но хирурзите в тези епохи са малко по-консервативни от дръзките си, извършващи трепанации предшественици. Тези хора ограничават хирургията си до доста повърхностни наранявания. Хирурзите били по-скоро търговци, отколкото лекари. Това продължило през цялото време до и през Ренесанса.

Това може да е спасило писателите, но всъщност не е спасило особено много хирурзите. Все още им нямали доверие. Хирурзите все още имали известен пи-ар проблем. Защото в пейзажа доминирал пътуващият бръснар-хирург. Тези хора пътували от село на село, от град на град и се занимавали с хирургия като един вид изпълнителско изкуство. Защото това била епохата преди анестезията и агонията на пациента всъщност била дотолкова публичен спектакъл, както самата хирургия. Един от най-известните сред тези хора, Фрер Жак, показан тук, докато прави литотомия, която представлява отстраняване на камък в пикочния мехур, една от най-агресивните операции, извършвани по това време, която трябвало да отнема по-малко от две минути. Трябвало е да имаш доста голяма склонност към драматичното и да бъдеш наистина, наистина бърз.

И така, тук го виждате да извършва литотомия. Приписва му се извършването на над 4000 от тези публични хирургически операции, докато скитал из Европа. Което е изумителна цифра, ато се замислите, че хирургията трябва да е била последно средство. Искам да кажа - кой би се подложил на това? Преди анестезията, отсъствието на усещане. С демонстрацията на етеровия инхалатор "Мортън" в Масачузетската обща болница през 1847 г., настъпва цяла нова ера в хирургията. Анестезията дала на хирурзите свобода на действие. Анестезията им дала свободата да експериментират, да започнат да дълбаят по-дълбоко в тялото. Това била истинска революция в хирургията.

Но с това имало един доста голям проблем. След тези много дълги, старателни операции, извършвани в опит да се излекуват неща, които никога не успявали да докоснат преди, пациентите умирали. Умирали от масивна инфекция. Хирургията вече не наранявала, а те убивала доста бързо. Инфекцията продължила да отнема живота на мнозинството хирургически пациенти, докато не настъпила следващата голяма революция в хирургията. Която била асептичната техника.

Йозеф Листер бил най-големият защитник на асепсиса, или стерилността, пред един много, много скептичен сбор от хирурзи. Но в крайна сметка те отстъпили. Братята Майо дошли да посетят Листер в Европа. Върнали се в американската си клиника и казали, че са научили, че е също толкова важно да миеш ръцете си преди началото на хирургическа операция, колкото да се измиеш след това. Нещо толкова просто. И все пак, оперативната смъртност спаднала изключително много.

Тези хирургически операции вече наистина били ефективни. С нечувствителността на пациента към болка и едно стерилно оперативно поле всички пречки били отстранени, граница било небето. Вече можело да започне извършването на операции навсякъде - на стомашно-чревния тракт, на черния дроб, на сърцето, на мозъка. Трансплантация: може да се вземе орган от един човек, да го поставиш в друг човек и той да действа. Хирурзите вече нямали проблем с уважението. Превърнали се в богове.

Настъпила ерата на "голям хирург, голям разрез". Но на доста висока цена. Защото те спасяват животи, но не непременно и качеството на живот. Защото здравите хора обикновено нямат нужда от хирургия. А болните хора много трудно се възстановяват от такъв разрез. Трябвало да се зададе въпросът: "Е, не можем ли да извършваме същите хирургични операции, но през малки разрези?" Лапароскопията е такъв тип хирургия. Хирургия с дълги инструменти, през малки разрези. Това наистина променя пейзажа на хирургията. Някои от инструментите за това са съществували от сто години. Но са били използвани само като диагностична техника до 80-те години на ХХ век, когато има промяна в технологиите за камери и такива неща, които позволяват това да бъде правено при реални операции.

Онова, което виждате - това сега е първият хирургически образ - докато слизаме надолу по тръбата, това е един нов вход в тялото. Изглежда много различно от начина, по който очаквате да изглежда хирургията. Вкарваме инструменти вътре от два различни разреза отстрани, а после започва манипулацията на тъкан. В рамките на 10 години от първите операции на жлъчния мехур, извършвани лапароскопично, болшинството от операциите на жлъчния мехур се извършват лапароскопично. Наистина, доста голяма революция.

Но има пострадали при тази революция. Тези техники били много по-трудни за учене, отколкото хората очаквали. Кривата на обучение била много дълга. И по време на тази обучителна крива усложненията станали доста по-големи. Хирурзите трябвало да се откажат от триизмерната си визия. Трябвало да се откажат от китките си. Трябвало да се откажат от интуитивното движение в инструментите. Този хирург има над 3000 часа лапароскопичен опит. Това е едно особено обезсърчително поставяне на иглата. Но е трудно. Една от причините да е толкова трудно е, тъй като външната ергономия е ужасна. Имаш тези дълги инструменти и работиш извън централната линия. А инструментите по същество работят отзад напред.

Онова, което е нужно да направиш, е да вземеш способността на ръката си и да я поставиш от другата страна на онзи малък разрез, нужно е да се постави китка на този инструмент. И така - като говоря за роботи... роботът "Да Винчи" поставя точно тази китка от другата страна на този разрез. И така, виждате операцията на тази китка. Сега, в контраст с лапароскопията, може прецизно да поставиш иглата в своите инструменти да я прокараш изцяло и да я следваш в траектория. Причината това да става толкова по-лесно е, виждате долу, ръцете, които извършват движенията и инструментите, които следват точно тези движения. А онова, което се поставя между тези инструменти и тези ръце, е един голям, доста сложен робот. Хирургът седи на една конзола и контролира робота с тези контролери. А роботът движи тези инструменти наоколо и ги движи надолу вътре в тялото. Имате триизмерна камера, така че получавате триизмерен изглед.

След въвеждането й през 1999 г. много от тези роботи излизат и се иползват за хирургически процедури като простатектомия. При което, тъй като простатата е дълбоко в таза и се изисква фина дисекция и деликатна манипулация, за да може да се получи добър хирургически резултат. Може също и да зашиеш кръвоносни съдове за байпас на биещо сърце, без пукнатина в гръдния кош. Всичко се прави измежду ребрата. Можеш да влезеш вътре в самото сърце и да поправяш клапите отвътре. Тези технологии са налични... благодаря... (Аплодисменти) И така, човек може да си каже: "Уау, наистина страхотно!" Тогава, умници такива, защо цялата хирургия не се извършва по този начин?" Има някои причини, някои сериозни причини. Разходите са една от тях.

Говорих за големия, сложен робот. С всичките си джаджи един от тези роботи ще ви струва приблизително колкото един хирург от чисто злато. По-полезен от хирург от чисто злато, но все пак това е доста голяма капитална инвестиция. Обаче щом я имаш, процедурните разходи наистина спадат. Но има и други бариери. Нещо като простатектомия, простатата е малка и е на едно място. Можеш да настроиш робота много прецизно, за да работи на това единствено място. Така че е идеално за нещо такова. Всъщност, ако на вас или някого, когото познавате, са отстранили простатата през последните година-две, има вероятност това да е направено с една от тези системи. Но ако е нужно да се достигне до повече места, а не само едно, трябва да местите робота. И е нужно да направите някои нови разрези там вътре. Трябва и да го настройвате повторно. Нужно е и да добавяте още и още портове. А проблемът е, че става времеемко и тромаво.

По тази причина има много хирургични операции, които просто не се правят с "Да Винчи". Затова трябва да си зададем въпроса: "Е, а как да поправим това?" Ами ако можем да променим това, така че да не се налага да правим наново подготовката всеки път, когато искаме да се придвижим някъде другаде? Ами ако можем да събере всички инструменти заедно на едно място? Как би променило това способностите на хирурга? И как би променило преживяването за пациента? За да стане това, е нужно да можем да въведем камера и инструменти заедно вътре през една малка тръба, като онази тръба, която видяхте във видеото от лапароскопията. Или, не толкова съответстващо, в тръба като тази.

Онова, което ще излезе от тази тръба, е дебютът на тази нова технология, този нов робот, който ще може да стига навсякъде. Готови ли сте? Ето го, идва. Това е камерата и три инструмента. И като го виждате да излиза, за да може наистина да направи нещо полезно, не може всичко да стои така скупчено. Трябва да може да се отклони от централната линия, а после да може да се върне обратно към тази централна линия. Той е нахално малко дяволче. Но това ви позволява да имате тази толкова важна тяга и обратна тяга, така че да можете да правите дисекция, да зашивате, така че да правите всички неща, които е нужно да правите, да изпълнявате всички хирургически задачи. Но всичко това влиза през един разрез. Не е толкова просто. Но си струва заради свободата, която ни дава това, докато се движим наоколо. За пациента обаче е прозрачно. Той ще види само това.

Много е вълнуващо, като си помислим докъде ще стигнем с това. Ще можем да напишем сценария за следващата революция в хирургията. Като получаваме тези възможности и успяваме да стигнем до следващите места, имаме възможност да решаваме какви ще са новите ни хирургични операции. Мисля, че за да изминем наистина останалия път в тази революция, е нужно не само да използваме ръцете си по нови начини, нужно е да използваме и очите си по нови начини. Нужно е да виждаме отвъд повърхността. Нужно е да имаме възможност да ръководим това което режем по много по-добър начин.

Това е ракова хирургия. Един от проблемите при нея, дори за хирурзи, занимавали се много с това, е, че не виждаш рака, особено когато е скрит под повърхността. И така, онова, което започваме да правим е, че започваме да инжектираме специално създадени маркери в кръвния поток, които да определят мястото на рака. Те отиват и се свързват с рака. И можем да накараме тези маркери да светят. Можем да вземем специални камери и да го разгледаме. Сега знаем къде е нужно да режем, дори ако е под повърхността. Можем да вземем тези маркери и да ги инжектираме на мястото на тумор. И можем да следваме къде изтичат навън от това място на тумор, така че да можем да видим първите места, накъдето може да се придви Можем да инжектираме тези оцветители в кръвния поток, така че, когато зашием нов кръвоносен съд и направим байпас на блокада на сърцето, можем да видим дали наистина сме направили връзката, преди отново да затворим този пациент. Нещо, което нямахме възможност да правим преди без радиация. Можем да осветим тумори като този бъбречен тумор, така че може да се види точно къде е границата между бъбречния тумор и бъбрека, който искаш да оставиш след това. Или чернодробния тумор и черния дроб, който искаш да запазиш.

И дори няма нужда да се ограничаваме до тази макро визия. Имаме гъвкави микроскопични сонди, които можем да вкараме в тялото. И можем да гледаме клетките пряко. Тук гледам нерви. Това са нервите, което виждате, там долу, и микроскопичната сонда, държана от роботната ръка - тук горе. Всичко това е много прототипно на този етап. Но ако си хирургически пациент, те е грижа за нервите. Защото те ти помагат да се въздържаш, контролират пикочния мехур и сексуалната функция след хирургическата операция. Всичко това като цяло е твърде важно за пациента.

И така, с комбинацията от тези технологии можем да достигнем до всичко това и можем да видим всичко това. Можем да изцелим болестта. И можем да оставим пациента цялостен, непокътнат и функционален след това. Говорех за пациента, като че ли пациентът някак е абстрактно лице, извън тази зала. А случаят не е такъв. Много от вас, може би всички вие на някакъв етап, или вече ви се е случило, ще бъдете изправени пред диагноза рак, или сърдечно заболяване, или някаква дисфункция на органи, която ще ви принуди да се срещнете с хирург. А когато стигнете дотам - искам да кажа, тези болести не се интересуват колко книги сте написали, колко фирми сте основали, за онази Нобелова награда, която ви предстои да спечелите, колко време сте планирали да прекарате с децата си. Тези болести ходят по всички нас.

А изгледите, които ви предлагам, за една по-лесна хирургия... това ще направи ли тази диагноза по-малко ужасяваща? Не съм сигурна дори дали искам да е така. Защото сблъсъкът със собствената ти смъртност причинява преоценяване на приоритетите и преподреждане на целите ти в живота по начин, различен от всичко друго. За нищо на света не искам да ви лиша от това просветление. Вместо това искам вие да сте цялостни, непокътнати и достатъчно функционални, за да излезете и да спасите света, след като сте решили, че е нужно да го направите. Това е моята визия за вашето бъдеще. Благодаря. (Аплодисменти)