Бен Голдейкър : Срещу лошата наука

Аз съм лекар, но в кариерата си се насочих към научните изследвания, и сега съм епидемиолог. Никой не знае точно какво е епидемиология. Епидемиологията е науката, чрез която знаем в реалния свят дали нещо е полезно или вредно. Това е най-добре обяснено с примери като науката на тези смахнати, налудничави заглавия във вестниците. И това са само част от примерите.

Тези са от "Дейли Мейл". Във всяка държава има подобен вестник. В него има един абсурден, продължителен философски проект, който има за цел да разделя всички предмети на този свят, на такива които или причиняват или предпазват от рак. Ето някои неща, които според тях са причина за развиване на рак напоследък: развод, безжичен интернет, козметика и кафе. Ето и някои, които според тях предотвратяват разболяването от рак: корите, червеният пипер, сладкия корен и кафе. Ето, вече можете да видите противоречията. Кафето едновременно причинява и предпазва от рак. И ако продължите да четете, може дори да усетите прикрит политически смисъл зад това. И така, при жените, домакинската работа предпазва от рак на гърдата, но за мъжете, пазаруването може да доведе до импотентност. И така разбираме, че трябва да започнем да търсим науката зад всичко това.

Това, което се надявам да ви покажа е, че разобличаването на съмнителни твърдения, разобличаването на доказателствата зад съмнителните твърдения, не е несправедлива критика; това е социално полезно, но и същевременно е един изключително ценен разяснителен модел. Защото истинската наука е критичното анализиране на доказателствата за чуждото мнение. Това се случва в академичните издания. Това се случва на академични конференции. Времето за въпроси и отгвори след като някой представи данни от изледвания е често чисто кръвопролитие. И никой няма нищо против това. Ние го приветстваме. Това е като доброволно интелектуално мазохистично упражнение. Това, което ще ви покажа, са главните, всички най-важни елементи в моята сфера -- науката, която се осланя на доказателства. Ще ви обясня всички тези доказателства и ще ви демонстрирам как работят, използвайки само примери на хора, които правят грешни изводи.

И така, ще започнем с най-слабото доказателство което познаваме, и това е авторитетът. В научната среда не ни интересува колко титли има някой към името си. В научната среда искаме да знаем какви са причините да вярвате в нещо. Как знаете дали нещо е полезно или вредно за нас? Но ние не се впечатляваме от авторитетността, защото е толкова лесно тя да се фалшифицира. Това е д-р Джилиан МакКийт, или, да я представя с пълната й медицинска степен, Джилиан МакКийт. (Смях в залата) И отново, във всяка държава има някой като нея. Тя е нашият телевизионен диетичен гуру. Тя води пет предавания в най-гледаното време, давайки щедри и екзотични здравословни съвети. Оказва се, че тя всъщност има не-акредитирана докторска степен от дистанционно обучение от някъде из Америка. Тя също така се хвали, че е пълноправен член на Американската Асоциация на Диетолозите, което звучи много впечатляващо и вълнуващо. Получавате сертификат и подобни неща. Този е на покойната ми котка Хети. Тя беше ужасна котка. Просто трябва да отидете на страницата в интернет, да попълните формуляра, да платите 60 долара и сертификатът идва по пощата. Това не е единствената причина да мислим този човек за глупав. Тя открито казва неща като -- трябва да ядете много растения, които имат тъмно-зелени листа, защото те съдържат хлорофил и това ще повиши нивото на кислород в кръвта ви. И всеки който е учил биология в училище си спомня, че хлорофилът и хлоропластите произвеждат кислород само при наличие на слънчева светлина, а след като сте яли спанак, той попада в стомаха ви, където е доста тъмно.

След това, ние имаме нужда от истинска наука, от истиски доказателства. И така, "Червеното вино помага да се предотврати заболяването от рак на гърдата." Това е заглавие от вестник "Дейли Телеграф" в Обединеното Кралство. "Чаша червено вино всеки ден предпазва от рак на гърдата." И когато погледнете статията ще откриете, че това е истинско научно изследване. То съдържа описание на промените в един ензим, когато добавите химикал, извлечен от люспите на сорт червено грозде, към ракови клетки в съд, който седи на маса в някоя лаборатория. И това е много полезно да се обясни в научен материал, но относно въпроса за личния риск да развиете рак на гърдата ако пиете червено вино, това научно изследване не ви казва нищо. Всъщност, се оказва, че рискът да развиете рак на гърдата става малко по-голям със всяка консумация на алкохол. Това, което искаме, са изследвания върху реални хора.

Ето още един пример. Този материал е от един от водещите британски диетолози в "Дейли Мирър," който е вторият по продажби вестник. "Австралийско изследване през 2001 година показва, че зехтинът, в комбинация с плодове, зеленчуци и варива, предлага измерима защита срещу бръчки." И после ви съветват: "Ако консумирате зехтин и зеленчуци, ще имате по-малко бръчки." И ви дават много полезната информация къде да намерите целия научен материал по темата. И вие го намирате, и това което виждате е изследване, което е направено чрез наблюдения. Очевидно е, че никой не е могъл да се върне в 1930 година, да събере всички родени в едно родилно отделение, половината да консумират много полодове и зеленчуци и зехтин, а другата половина да консумират МакДоналдс, и после да видим колко бръчки имат след време.

Трябва да снимаме хората, както са сега. И, разбира се, какво откривате, е че хората, които консумират зеленчуци и зехтин имат по-малко бръчки. Но това е така, защото хората, които консумират зеленчуци и зехтин, са ненормални, те са като вас: те идват на такива събития като това. Те са изискани, богати, по-малко вероятно е да имат работа, която изисква от тях да са на открито, по-малко вероятно е да извършват ръчен труд, имат по-добро социално подпомагане, по-малко вероятно е да са пушачи -- за това, поради цял куп от впечатляващи, взаимно свързани, социални, политически и културни причини, има по-малка вероятност да имат бръчки. Това не означава, че този ефект е от зеленчуците и зехтинът.

(Смях в залата)

Най-добрият вариант е да се направи експеримент. И всички мислят, че са наясно с идеята как да се направи експеримент. Експериментите са много стара практика. Първият е от Библията -- Даниел 1:12. Много е просто и лесно -- взимате група хора, разделяте ги на две, третирате едната група по един начин, другата по друг, и след известно време, проследявате групите и установявате какво се е случило с тях. Сега ще ви разкажа за един експеримент, който сигурно е най-обсъжданият експеримент в медиите в Обединеното Кралство за последното десетилетие. Това е опитът с таблетки рибено масло. Твърдението беше, че рибеното масло подобрява успехът в училище и държанието на обикновените деца. Изследователите твърдяха, "Направихме опит. Всички останали опити бяха позитивни, и ние знаем, че и този ще е такъв." Такова твърдение трябва винаги да буди съмнение. Защото ако вече знаете резултатът от вашето изследване, значи не трябва да го провеждате. Или сте го нагласили по дизайн, или имате достатъчно данни за да няма нужда вече да подбирате произволно хора.

Ето как щеше да протече опита. Намирайки 3000 деца, щели да им дават всички тези огромни таблетки рибено масло, шест на ден, и след една година, щели да измерят представянето им на изпитите в училище и да сравнят това представяне на изпитите, с онова, което предварително предсказали че щяло да бъде, ако не бяха взимали таблетките. Може ли вече някой да намери грешката в този експериментален дизайн? И е забранено на професори по методологията на клинично изпитване да отговарят на този въпрос. Оказва се, че няма контрол; няма контролна група. Но, това звучи прекалено технично. Това е технически термин. Децата взимат хапчетата и в резултат тяхното представяне се подобрява.

Какво друго може да има ефект, ако не е заради хапчетата? Децата са порастнали. Ние всички се развиваме с времето. И, разбира се, има и пласибо ефект. Пласибо ефектът е една от най-интригуващите теми в медицината. Не става въпрос само за това да вземете хапче и вашето представяне или болка да се подобрят. Става въпрос за нашите вярвания и очаквания. Става въпрос за културното значение на едно лечение. Това е доказано в множество интригуващи изследвания, които сравняват един вид пласибо с друг. Например, ние знаем, че две хапчета съдържащи захар, на ден са по-ефективно лечение за предотвратяване на стомашни язви, отколкото едно захарно хапче. Две захарни хапчета, са по-добре от едно на ден. Това е нечувано и абсурдно откритие, но е вярно. От три различни изследвания за три различни вида болка, ние знаем, че инжекция, сдържаща солена вода, е по-ефективно лечение срещу болката, отколкото взимането на захарно хапче -- фалшиво хапче, което не съдържа лекарство -- не защото инжекцията или хапчето имат някакъв физически ефект върху тялото, а защото инжекцията се възприема като много по-сериозна намеса. Така, ние знаем, че нашите разбирания и очаквания могат да бъдат манипулирани, което е причината да провеждаме експерименти, чрез които правим изводи на базата на пласибо -- едната половина от участниците са подложени на истинското лечение, а другата половина приемат пласибо.

Но това не е достатъчно. Това, което ви показах досега са примери за лесни и ясни начини, чрез които журналисти и разпространители на хранителни добавки, и природолечители, могат да манипулират данни за своя лична изгода. Това, което ме заинтригува е, че фармацевтичната индустрия използва същите трикове и изобретения, но в малко подобрени варианти, за да изопачи доказателствата, които дават на лекарите и пациентите, и които ние използваме за взимането на жизненоважни решения.

Първо, експерименти срещу пласибо: всички мислят, че един експеримент трябва да е сравнение на вашето ново лекарство с пласибо. Всъщност, в много ситуации, това е грешно. Защото, често вече имаме достатъчно добро лечение, за това не искаме да знаем дали вашето алтернативно ново лечение е по-добро от никакво лечение. Ние искаме да знаем, че то е по-добро от най-доброто лечение, което имаме до момента. И въпреки това, нееднократно, вие виждате хора, които последователно провеждат експерименти, все още използвайки сравнение с пласибо. И можете да получите разрешително вашето лекарство да се продава на пазара само с данни, показващи че е по-добро от нищо, което е безполезно за лекар като мен, който се опитва да вземе решение.

Но това не е единственият начин, по който можете да манипулирате данните си. Можете да промените данните си като направите така, че сравнявате новото си лекарство с нещо наистина неизползваемо. Можете да дадете много малка доза от лекарството, което използвате за сравнение и така хората не се лекувани както трябва. Можете да дадете прекалено голяма доза от лекарството, което използвате за сравнение и така хората изпитват странични ефекти. Точно това се случи с антипсихотично лекарство за шизофрения. Преди 20 години, ново поколение антипсихотични лекарства бяха представени за тестване и обещаваха по-малко странични ефекти. И така, учените подготвяха опити за тези нови лекарства, сравнявайки ги със старите лекарства, но те предписваха старите лекарства в абсурдно големи дози -- 20 милиграма халоперидол дневно. И това е предрешен въпрос, ако предпишете лекарство в такива големи количества, неговите странични ефекти ще са по-големи и вашето ново лекарство ще изглежда по-добре.

Интересно, преди 10 години историята се повтаря, когато рисперидон, първото лекарство от новото поколение антипсихотични лекарства, вече не беше защитено с авторско право, всеки можеше да го копира. Всички искаха да покажат, че тяхното лекарство е по-добро от рисперидон и така се появиха няколко клинични опита, сравняващи нови антипсихотични лекарства с рисперидон, приеман по осем милиграма дневно. Отново, не ненормална доза, не нелегална, но много по-висока от нормалната. И така е гарантиран успехът на новото ви лекарство. Не е изненада, че като цяло, при финансираните от индустрията клинични опити, положителните резултати са четири пъти по-вероятни, отколкото при независимо финансираните изследвания.

Но, и това е голямо но, (смях в залата) оказва се, когато погледнете методите използвани при изследвания, финансирани от индустрията, че те са всъщност по-добри от тези, използвани при независимо финансираните изследвания. И въпреки това, те винаги успяват да получат желаните резултати. Как се получава това? Как можем да си обясним този странен феномен? Оказва се, че отрицателните резултати се губят по време на изследването; те са укрити от лекарите и пациентите. И това е най-важният момент в цялата история. Този момент е на върха на пирамидата с доказателствата. Нужна ни е цялата информация за определеното лечение, за да знаем дали то е наистина ефективно или не. Има два начина да се разбере дали данни са изчезнали безпричинно. Можете да използвате статистика или да използвате истории. Лично аз предпочитам статистиката, поради което ще започна с нея.

Това е нещо наречено фуниевидна графика. Тя е хитроумен начин да забележите, дали малки отрицателни изследвания са безследно изчезнали. Това е графика на всички опити, които са направени с определено лекарство. Ако погледнете към върха на графиката, това което ще забележите е, че всяка точка е едно изследване. И ако продължите нагоре, виждате по-големите изследвания, които имат по-малко статистически грешки. Така е по-малко вероятно те да са произволно погрешни положителни или погрешно отрицателни проби. За това те се струпват на едно място. Големите изследвания се доближават до истината. Ако тръгнете надолу към дъното на графиката, това което можете да видите от тази страна са лъжливите погрешно отрицателни проби, а от другата страна -- лъжливите погрешно положителни проби. Ако има пристрастие при публикуването на данните, ако малки отрицателни опити са изчезнали, можете да забележете това на една от тези графики. Както виждате тук, малките отрицателни изследвания, които трябва да са отляво в дъното са изчезнали. Това е графика, която демонстрира наличие на пристрастие при публикуването на данни, в изследване на пристрастието при публикуването на данни. Според мен това е най-забавната епидемиологична шега, която някога ще чуете.

Така стигате до статистическите доказателства, но какво да кажем за историите? Ами, те са противни, наистина. Това лекарство се нарича ребоксетин. Това е лекарство, което самият аз сам предписвал на пациенти. А аз съм много педантичен лекар. Опитвам се да отделя време и да прочета и разбера всички материали. Прочетох изследванията за това лекарство. Всички бяха позитивни. Всички бяха добре организирани. Не намерих нито една грешка. За съжаление се оказа, че много от изследванията са били прикрити. Всъщност, 76 процента от всички изследвания направени върху това лекарство, са укрити от лекари и пациенти. Ако се замислите, ако хвърля монета сто пъти и мога да скрия от вас резултата от половината хвърляния, тогава мога да ви убедя, че имам монета, чиито две страни са ези. Ако премахнем половината данни, никога няма да разберем какъв е истинският мащаб на ефекта на тези лекарства.

И това не е единичен случай. Около половината от данните от изследвания на антидепресанти са прикрити, но нещата не спират до тук. Северноевропейската група Кохрейн се опитваха да се сдобият с данните от тези изследвания, за да ги съберат на едно място. Кохрейн групите са интернационално неправитествено сътрудничество, което прави анализи на всички достъпни статистически данни. За това, те имат нужда от достъп до всички данни от клиничните изследвания. Но, компаниите укриват данни от тях, както направи и "Европейската агенция по лекарствата" за период от три години.

Това е проблем, който все още няма решение. За да ви демонстрирам колко е сериозен той, ви представям лекарството Тамифлу, за което правителства от целия свят са инвестирали милиарди долари. Те са инвестирали теза пари на основата на обещанието, че това лекарство ще намали броя на усложненията при грип. Вече имаме данни, които показват, че това лекарство съкращава вашия грип с няколко часа. Но мен това не ме интересува. Правителствата не ги интересува. Съжалявам ако сте болни от грип, знам че е ужасно, но ние няма да харчим милиарди долари, опитвайки се да съкратим продължителността на вашия грип с половин ден. Ние предписваме тези лекарства и ги съхраняваме за спешни случаи, с разбирането, че те ще намалят броя на усложненията, които за нас означават пневмония или означават смърт. Инфекциозните заболявания, за които групата Кохрейн, която е базирана в Италия, се опитва да събере в използваем формат всички данни от фармацевтичните компании, за да могат да направят заключението дали това лекарство е ефективно или не, но не са могли да получат тази информация. Неуспоримо е, че това е най-големият морален проблем, пред който е изправена медицината днес. Ние не можем да взимаме решения, когато информацията не е пълна.

Малко ми е трудно сега да достигна до по-позитивно заключение. Но ще кажа това: мисля, че слънчевата светлина е най-добрият дезинфектант. Всичко това се случва пред очите ни и е предпазвано от силовото поле на ненамесата. Мисля, че за всички проблеми в науката, това което можем да направим е да отворим капака, да поразбутаме механизма и да се вгледаме внимателно.

Благодаря.

(Аплодисменти)