Ейбръхъм Вергезе: Подхода на лекаря.

Преди няколко месеца 40-годишна жена дойде в спешното отделение в боница близо до моя дом Състоянието й будеше недоумение. Кръвното й беше алармиращите 230 на 170. В рамките на няколко минути получи сърдечен колапс. Беше дефибрилирана, стабилизирана и заведена на компютърен томограф точно до спешното отделение, защото имаше съмнения за кръвни съсиреци в белите й дробове. И компютърната томография разкри не съсиреци в белите дробове, а двустранни, видими маси в гърдите, тумори в гърдите, които бяха метастазирали по цялото тяло. Всъщност истинската трагедия беше, че ако погледнеш в картона й, тя беше преглеждана от 4 или 5 здравни институции в рамките на последните няколко години. Четири или пет възможности да се огледа гръдната тъкан, да се опипа и така да се действа в по-ранен стадий, от този, в който се намирахме в момента.

Дами и господа, това не е необичайна история. За жалост това се случва през цялото време. Може да ви звучи като шега, но всъщност има и частица истина във факта, че ако отидете в някоя болница без един крайник, никой няма да ви повярва преди да минете през компютърна томография, МРТ или консултация при ортопед. Не съм ретрограден. Аз преподавам в Станфорд Освен това съм лекар, който използва най-модерната техника. Искам да изложа тезата си през следващите 17 минути, че когато съкращаваме лекарския преглед, доверявайки се на стандартни тестове, вместо да говорим и преглеждаме пациентите, ние не виждаме много елементарни диагнози, които могат да бъдат разпознати в по-ранен стадий, когато болестта може да бъде лечима. Но ние губим много повече от това. Ние губим един ритуал. Губим ритуал, който е трансформиращ, трансцедентен и е в сърцевината на връзката между пациента и лекаря. Може би е еретично да се каже нещо такова на TED, но искам да ви представя едно от най-важните изобретения в медицината, които ще се появят през следващите 10 години и това е силата на човешката ръка -- да докосва, да успокоява и да диагностицира и така да лекува.

И така, първо искам да ви представя тази личност, чийто портрет може и да не рапознаете. Това е сър Артър Конан Дойл. Ние сме в Единбург, а аз съм голям фен на Конан Дойл. Може би не знаете, че Конан Дойл е посещавал медицинската академия в Единбург, и че неговият герой Шерлок Холмс е вдъхновен от сър Джоузеф Бел. Джоузеф Бел е бил във всяко едно отношение невероятен учител. И Конан Дойл, пишейки за него, описва следния разговор между Бел и студентите му.

Бел седи в отделението за амбулантни пациенти, заобиколен от студенти, пациентите се регистрират в спешното отделение, след което ги регистрират и въвеждат вътре. Тогава влиза жена с дете и Конан Дойл описва следния разговор. Жената казва: "Добро утро." Бел отговаря: "Как пътувахте на ферибота от Бърнтайлънд?" Тя оговаря: "Добре." И той задава следващ въпрос: "Какво сторихте с другото дете?" Тя отговаря: "Оствавих го при сестра ми в Лийт." Той задава следващ въпрос: "Краткия път през Инвърлейт Рол ли взехте, за да стигнете до болницата?" Тя отговаря утвърдително. Той пита, дали тя все още работи във фабриката за линолеум. И тя отново отговаря утвърдително.

След това Бел обяснява този разговор на студентите си. Той казва: "Когато жената каза 'Добро утро,' усетих файфският й акцент. И най-близкият ферибот от Файф тръгва от Бърнтайлънд. Тоест, тя трябва да е взела ферибота от там. Ще забележите, че палтото, което носи е твърде малко за детето с нея, така че тя трябва да е започнала пътуването с две деца, но да е оставила едното някъде по пътя. Забелязвате глината по подметките й. Такава червена глина няма в радиус от 100 мили от Единбург, освен в ботаническата градина. Поради тази причина, тя трябва да е взела прекия път през Инвърлейт Рол, за да стигне тук. Освен това тя има дерматит на пръстите на дясната ръка, тези дерматити са уникални за работниците във фабриката за линолеум в Бърнтайлънд." И така когато Бел разсъблича пациента, и започне да го преглежда, можете просто да си представите, колко повече ще открие той. И така като доцент по медицина, както и като студент, аз бях много вдъхновен от тази история.

Вие може да не осъзнаете, че тази способност да се вглеждаме в тялото просто чрез използването на сетивата е доста нова. Картината, която ви показвам тук е на Леополд Ауенбругер, който в края на 18 век открива преглеждането чрез потупване. Историята е, че Леополд Ауенбругер е бил син на кръчмар. И баща му имал обичая да слиза в мазето и да почуква на буренцето, за да види колко вино е останало в бъчвата и дали трябва да поръча ново. И така когато Ауенбругер станал лекар, започнал да прави същото. Той започнал да почуква по гръдния кош на пациентите си, по коремната им област. И така всичко, което знаем за този начин на прегледи, който е като ултразвуковото изследване на онова време -- уголемяване на органи, течности около сърцето, течности около белите дробове, коремни изменения -- всичко това, той описва в прекрасния си ръкопис: "Inventum Novum," " Ново откритие", който би изчезнал в неизвестност, ако не беше този лекар, Корвисарт, известен френски лекар -- известен само защото е бил лекар на този господин -- Корвисарт прави отново известна работата на Ауенбругер.

Която пък от своя страна, беше последвана година или две от Лаенек, който открива стетоскопа. Историята гласи, че Лаенек се разхождал по парижките улици и вижда две деца да играят с една пръчка. Едното дращело по края на една пръчка, а другото слушало с другия край на пръчката. И Лаенек си помислил, че това би бил прекрасен начин, за да преслушва гръдния кош или коремните органи на пациентите, използвайки така наречения от него "цилиндър". По-късно той го преименувал на стетоскоп. И така се родили стетоскопа и преслушването. И така в рамките на няколко години в края на 19 и началото на 20 век. изведнъж, варварската хирургия дала път на лекарите, които се опитвали да направят диагноза.

Ако си спомните преди този период, без значение от каква болест сте страдали, е трябвало да отидете при някой варварски хирург, който ще ви нареже, ще ви пусне кръв, ще ви изчисти. И да, ако имате желание, той ще ви подстриже -- късо на бакенбардите, дълго отзад -- и ще ви извади зъб, защото той извършвал всички тези дейности. Нямало да направи опит за диагноза. Всъщност някои от вас може би знаят, че варварската колона, червената и бялата ивица, символизира кървавите превръзки на варварските хирурзи и двата съда в двата края представляват мястото, където кръвта е била събирана. Но навлизането на аускулацията и стетоскопа представлява огромна промяна, моментът, в който лекарите започват да гледат вътре в тялото.

И тази картина представлява върхът на тази клинична епоха. Това е много известна картина. "Докторът" от Люк Фийлдс. Люк Фийлдс получава поръчка за тази картина от Тейт, който основава галерията Тейт. Тейт моли Фийлдс да нарисува картина от социално значение. Интересно е, че Фийлдс избира точно тази тема. Филип, синът на Фийлдс, умира на Бъдни вечер на възраст от 9 години, след кратко боледуване. И Фийлдс бил толкова впечатлен от лекаря, който е бдял до леглото на сина му за две, три нощи, че решава да се опита да го изобрази, лекаря на нашето време -- почти почит към този лекар. И ето защо картината "Докторът" е толкова известна. Тя е на календари, пощенски марки в редица държави. Много пъти съм се чудел какво щеше да направи Фийлдс, ако го бяха помолили да нарисува тази картина в модерно време, през 2011? Щеше ли да изобрази компютърен екран на мястото на пациентът?

Имах неприятности в Силиконовата долина, казвайки, че пациентът в леглото почти се е превърнал в икона за пациентът в компютъра. Аз имам термин за тези "компютърни пациенти". Наричам ги iПациенти. iПациентът получава чудесни грижи навсякъде в Америка. Истинският пациент се чуди често къде са всички? Кога ще дойдат и ще ми обяснят какво се случва? Кой е отговорен? Това е едно истинско разминаване между възприятието на пациента и нашето собствено възприятие за най-добрите медицински грижи.

Искам да ви покажа снимка на това как изглеждаше визитацията, по време на медицинското ми обучение. Фокусът беше върху пациентът. Ние обикаляхме от легло на легло. Присъстващият лекар беше отговорен за визитацията. В днешно време визитациите изглеждат така, че когато дискусията се състои, тя често е в стая далече от пациента. Дискусията е основно за това какво ни казвват данните. И така липсва едно основно звено -- това на пациента.

Моите разсъждения по въпроса бяха повлияни от две истории, които искам да споделя с вас. Едната е за моя приятелка, която имаше рак на гърдата, откриха малък рак на гърдата -- направиха й изследването в града, в който живееше. Това се случи, когато аз още живеех в Тексас. Тя прекара след това доста време, за да намери най-добрия център в света за последвалата операцията терапия. Намери центъра и реши да отиде там. Поради тази причина бях много учуден да я видя обратно в града, правейки терапията с нейния личен онколог.

Зададох й този въпрос: "Защо се върна тук за лечението?" Тя се почуди какво да ми каже. Каза: "Центърът беше прекрасен. Красива сграда, гигантски атриум, пиколо, пиано, което свиреше само, персонал, който те придружава навсякъде. "Но," каза тя, "те изобщо не преглеждаха гърдите ми" Може би на това място вие ще кажете, че вероятно не се е налагало да изследват гърдите й. Те са ги сканирали. Изследвали са рака на молекулярно ниво, не се е налагало да докосват гърдите й.

Но за нея това е много важно. Толкова важно, че е било достатъчно да реши, да продължи терапията с личния си онколог, който при всяко посещение преглеждал двете й гърди, преглеждал подмишниците, преглежда шията и лимфните възли, с други думи й правил обстоен преглед. За нея това говореше за някаква грижа, от която тя имаше нужда. Аз бях много впечатлен от тази история.

Бях много впечатлен и от друго преживяване, което ми се случи в Тексас, преди да се преместя в Станфорд. Имах имиджа на лекар, интерсуващ се от пациенти с хронично чувство на отпадналост. Това не е имидж, който бихте пожелали и на най-големия си враг. Казвам го защото това са различни от обичайните пациенти. Те са често отхвърлени от семействата си, имат лош опит с други лекари и идват при теб напълно подготвени, че ти ще си следващия в списък на хора, които ще ги разочароват. Разбрах още при първия такъв пациент, че никога няма да мога да угодя на тези пациенти с всички предразсъдъци, които имат. А и все пак първата визита трае едва 45 минути. Просто нямаше начин. И дори ако опитах да го сторя, щях да ги разочаровам.

И така започнах да следвам следващия метод: канех пациента да ми разкаже историята на първата си визитация, като се опитвах да не ги прекъсвам. Ние знаем, че американският лекар прекъсва пациентите си средно по веднъж на всеки 14 секунди. И ако някой ден отида в рая, това ще бъде, защото прегледите ми траят по 45 минути и не прекъсвам пациентите си. След този разговор насрочвам следващ преглед за след две седмици и в момента, в който пациентът идваше за физически преглед, бях в състояние да му направя обстоен преглед, защото вече го бях изслушал. Иска ми се да вярвам, че правя подробни преглед, но понеже цялата визитация сега беше за прегледа, можех да направя особено обстоен преглед.

Спомням си как един от първите ми пациенти от тази серия продължаваше да разказва все повече истории по време на прегледа, който трябваше да бъде посветен на физическото му състояние. Аз въпреки това започнах с моя ритуал. Както винаги го започнах с измерване на пулса, после изследвах ръцето му, погледнах основата на ноктите му, после плъзнах ръката си по лимфните възли над лактите и така бях в моя ритуал. И когато започна ритуалът ми, този разговорлив пациент започна да се успокоява. Спомням си, че имах едно много мистично чувство, че аз и пациентът сме се впуснали в един много примитивен ритуал, в който аз имах роля и пациентът имаше роля. И когато приключих пациентът ми каза с уважение: "Никога не съм бил преглеждан така преди." Ако това е истина, това е едно обвинение към нашата здравна система, защото пациентите вече са били преглеждани другаде,

После казах на пациента, когато вече беше облечен, нещо, които човекът сигурно вече беше чул в други институции, което беше: "Това не е в твоята глава. Имаш реален проблем. Добрата новина е, че не е рак или туберкулоза, не е кокцидиоидомикоза или някаква неясна гъбична инфекция. Лошата новина е, че не знаем какво точно причинява проблема, но това е, което трябва да направиш." И така аз му изброявах всички възможности за стандартно лечение, които пациентът вече беше чувал на други места.

И аз чувствах, че ако моят пациент предаде търсенето за магически доктор и магическо лечение, и започне с мен лечение за подобряване, то ще бъде защото аз спечелих правото да му кажа тези неща, благодарение на прегледа. Нещо много важно се проясни в това общуване. Аз отидох с този случай при моите колеги антрополози в Станфорд и им разказах за случилото се. И те веднага ми казаха: "Ти просто ни описваш един класически ритуал." Те ми помогнаха да разбера, че ритуалите отбелязват някаква промяна.

Ние например се женим, с много помпозни церемонии, за да отбележем преминаването си от един живот в самота и мизерия в живот белязан с блаженство. Не знам защо се смеете. Това е оригиналното намерение, не е ли така? Ние отбелязваме промени в силата с ритуали. Ние отбелязваме течението на живота с ритуали. Ритуалите са много важни. Те отбелязват трансформацията. И така аз ще ви призная, че ритуалът на един индивид да дойде при друг и да му разкаже неща, които не би казал на неговия свещеник или равин, и на това отгоре да се разголят и да позволят да бъдат докосвани -- ще ви споделя, че това е ритуал с огромно значение. И така ако съкратите този ритуал, като не съблечете пациента, като го преслушвате със стетоскоп през пижамата, като не му правите пълен преглед, вие ще пропуснете възможността да закрепите тази връзка между пациента и лекаря.

Аз съм писател и като такъв искам да приключа лекцията с един пасаж от мой текст, който няма много общо с тази сцена. Аз съм специалист по инфекциозни болести и в ранните години на СПИН-а, преди да имахме настоящите начини за лечение съм присъствал на много сцени като тази. Помня всеки от моментите, в които отивах до смъртното ложе на пациент, независимо дали в болницата или в дома му, спомням си чувството ми на провал -- чувството, че не знам какво трябва да кажа, какво мога да кажа, че не знам какво се очаква от мен да кажа. И си спомням, че в това чувство на безпомощност, аз винаги преглеждах пациента. Ще му придърпам клепачите, ще му погледна езика. Ще го потупам по гръдния кош. Ще преслушам сърцето му. Ще опипам коремната област. Помня толкова много пациенти, имената им все още са на езика ми, лицата им толкова ясни пред очите ми. Помня толкова много огромни, кухи, призрачни очи, втренчени в мен, докато аз изпълнявам ритуала на преглеждането. На следващия ден отивах отново, и отново извършвах този ритуал.

Искам да ви прочета този заключителен пасаж, написан за един пациент. "Спомням си този пациент, който беше стигнал до състояние, в което приличаше на скелет, обвит в свиваща се кожа, неспособен да говори, устата му беше пълна с рани, които бяха реакция срещу обичайното лечение. Когато ме видя, през, както се оказа в последствие, последните му часове на Земята, ръцете му се придвижиха бавно. И докато се чудех какво ще направи, слабите му пръсти се придвижиха към пижамата му, играейки с копчетата. Осъзнах, че той иска да ми покаже гръдния си кош. Това беше предложение, покана. Не я отхвърлих.

Аз го потупах. Опипах го. Преслушах го. Може би в този момент той беше осъзнал, че това е важно за мен, точно толкова, колкото беше важно и за него. Никой от нас не можеше да пропусне този ритуал, който нямаше нищо общо с това да открия хрипове в белите му дробове или да открия галопиращ ритъм на сърдечен пристъп. Не, този ритуал се отнасяше към онова послание, което лекарят трябваше да предаде на пациента си. Бог знае колко много сме се откъснали от този ритуал в нашата самонадеяност. Сякаш сме забравили -- сякаш с тази експлозия на знание, в която човешкият геном е в краката ни, ние сме омаяни в невнимание, забравяйки, че ритуалът е като катарзис за лекаря, необходим за пациента -- забравяйки, че ритуалът има значение и съобщение, което трябва да предаде на пациента.

И посланието, което не разбирах тогава, макар че го съобщавах, и което сега разбирам по-добре е следното: Аз ще бъда винаги, винаги, винаги там. Ще те виждам. Никога няма да те напусна Ще бъда с теб до края."

Благодаря ви много.

(Аплодисменти)